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Como contestar uma negação de benefícios do Medicare

Após a prestação de serviços médicos, contratados privados do Medicare tomam decisões de pagamento de sinistros para pacientes que recebem benefícios sob o Medicare original de taxa por serviço.

O direito de recorrer de decisões desfavoráveis é um processo de cinco etapas que começa com revisão padrão ou acelerada pela entidade que fez a determinação original, progredindo através de canais administrativos até o tribunal federal, se necessário. A revisão acelerada protege os direitos de beneficiários que recebem cuidados de saúde domiciliar, casa de repouso, hospital de reabilitação e hospice e que estão prestes a ter alta devido a decisões desfavoráveis do Medicare sobre a duração dos benefícios.

Beneficiários e provedores de saúde participantes do Medicare podem apresentar recursos quando um sinistro é negado ou parcialmente negado.

Itens Necessários

• Número de beneficiário do Medicare
• Explicação de benefícios

Instruções

1. Solicite uma redeterminação ao intermediário fiscal, operadora ou contratado administrativo do Medicare que negou o sinistro. Isso deve ser feito por escrito dentro de 120 dias da negativa. A seção Recursos contém um link para o formulário de solicitação de redeterminação.

   Quaisquer documentos de apoio anexados à solicitação devem demonstrar por que o item ou serviço é medicalmente necessário. As decisões geralmente são tomadas dentro de 60 dias da solicitação e podem ser na forma de uma carta, aviso de remessa revisado ou um Aviso Resumo do Medicare.

2. Entre com um pedido de reconsideração do Contratado Independente Qualificado (QIC) se insatisfeito com a decisão de redeterminação. O pedido deve ser por escrito e dentro de 180 dias após receber a decisão de redeterminação.

   O formulário de solicitação de reconsideração na seção Recursos deve ser preenchido e enviado ao QIC com uma cópia da decisão de redeterminação e quaisquer documentos de apoio. Dentro de 60 dias, o QIC enviará sua decisão a todas as partes e informará sobre quaisquer direitos adicionais de recurso.

3. Solicite uma audiência perante um juiz de direito administrativo (ALJ) dentro de 60 dias se o valor remanescente em controvérsia atingir o limite para recursos de ALJ ($130 em 2010). O formulário padrão para solicitar uma audiência ALJ está na seção Recursos.

   As audiências ALJ geralmente são realizadas por videoconferência (VTC) ou telefone, mas você pode solicitar uma audiência presencial. O ALJ geralmente toma uma decisão dentro de 90 dias da solicitação.

4. Solicite revisão pelo Conselho de Recursos do Medicare se insatisfeito com a decisão do ALJ. O pedido deve ser por escrito e dentro de 60 dias após receber a decisão do ALJ. A decisão do ALJ incluirá detalhes sobre os procedimentos a seguir para apresentar seu pedido.

   As decisões do Conselho de Recursos do Medicare são emitidas dentro de 90 dias após receber o pedido de revisão.

5. Entre com um pedido de revisão judicial no tribunal distrital federal dentro de 60 dias se o valor remanescente em controvérsia atingir o limite ($1.220 em 2010). A decisão do Conselho de Recursos do Medicare fornecerá as informações necessárias sobre os procedimentos para solicitar revisão judicial.