Como Calcular Códigos de Avaliação e Gestão (E/M) para Faturamento Médico

Introdução

Códigos de Avaliação e Gestão (CPT 99201-99499) são os mais faturados na medicina. São códigos para toda consulta/encontro médico-paciente. Fácil fazer upcoding (faturar nível superior ao realizado). Comum seguradoras questionarem e tentarem downcoding (reduzir nível). Importante entender como funcionam para codificar corretamente e trabalhar com seguradoras para pagamento apropriado.

O que Você Precisará

• Livro CPT
• Livro ICD-9-CM
• Formulário de faturamento HCFA
• Formulário de faturamento UB-04

Determinando o Nível Adequado de Serviço

1. Tipos de serviços E/M. Mais comuns: novo paciente, paciente estabelecido, consulta, visitas de pronto-socorro. Novo paciente: nunca visto pelo médico, não visto nos últimos 3 anos, ou novo especialista na mesma clínica. Estabelecido: já tratado pelo médico. Consultas: médico deve documentar solicitação, motivo e resposta. Pronto-socorro: ocorrem no PS.
2. Histórico (primeira seção). Inclui histórico da doença atual, pessoal/familiar/social, revisão de sistemas. Obtido face a face (oral) ou formulário na sala de espera. Histórico é parte principal do código E/M; mais detalhado, mais provável justificar código de nível superior.
3. Exame físico (segunda seção). Exame de áreas corporais e/ou sistemas orgânicos. Mais áreas tocadas/examinadas = exame mais completo/detalhado. Mais completo = maior nível de reembolso.
4. Avaliação e planejamento (última seção). Médico determina diagnóstico, opções de manejo, riscos do tratamento. Envolve revisão de prontuários e pesquisa para formular decisão sobre diagnóstico e plano. Mais diagnósticos, tratamento complexo, maior risco = maior nível de reembolso.
5. Outros fatores contribuintes (não integrais). Aconselhamento (tempo aconselhando paciente); coordenação de cuidados (tempo coordenando com outros médicos); tempo (total gasto com paciente).