Como Escrever um Plano de Cuidados do Paciente

Profissionais de saúde (médicos, enfermeiros) precisam de um roteiro que guie a jornada de recuperação do paciente. Plano de cuidados é documento que assegura que nenhum aspecto da saúde seja negligenciado. Também usado pelo paciente para entender diagnósticos, medicação e mudanças no corpo.

Materiais Necessários

• Lista aprovada de diagnósticos de enfermagem pela NANDA
• Formulário de plano de cuidados de enfermagem

Instruções

1. Defina o objetivo de longo prazo: Considere resposta do paciente, família ou comunidade à questão de saúde e formule declaração especificando a meta. Ex.: paciente com queimação no peito por hipertensão — "Paciente deve ter pressão arterial saudável sem dor no peito na alta."
2. Faça avaliação completa do paciente: Determine extensão dos problemas. Escolha diagnóstico de enfermagem da lista aprovada NANDA. Inclua a que doença/dor o diagnóstico está "relacionado" e quais sinais/sintomas subjetivos e objetivos dão "evidência" ao diagnóstico.
3. Identifique resultados esperados do cliente (NOC): Baseados no diagnóstico NANDA anterior. Metas atingíveis com cuidado de enfermagem no curto prazo.
4. Escolha ações recomendadas (NIC): Baseadas em fatores relacionados ou causadores da doença. Intervenções devem refletir ações da enfermeira para "intervir" no problema. Declarações ideais: concisas, claras, purposeful.
5. Justifique todas as intervenções sugeridas e realizadas: Cite fontes corretamente, referencie páginas usadas.
6. Avalie o progresso do paciente: Veja até que ponto atinge NOCs do passo 3. Perguntas para avaliação:
   • A medicação atingiu o resultado completamente? Parcialmente? Não atingiu?
   • Se não, por quê?
   • Resultado será mantido, modificado ou encerrado? Por quê?
   • Nota: encerramento NANDA leva a encerramento de NOC e NIC.