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Entenda Planos de Saúde de Cuidados Geridos: Guia Completo

Planos de Cuidados Geridos são planos de saúde que contratam prestadores de cuidados de saúde da área que concordam em fornecer descontos a membros do plano ou outro preço favorável em troca de um fluxo de referências. Geralmente, membros do plano devem ir a estes prestadores contratados para receber serviços não emergenciais. Prémios são geralmente mais baixos para planos de cuidados geridos do que para outros tipos de seguro saúde oferecendo benefícios similares, mas o acesso a cuidados é geralmente restrito à lista aprovada de prestadores.

Tipos de Planos

Existem três tipos básicos de organizações de cuidados geridos: Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs), Organizações de Prestadores Preferenciais (PPOs), e planos de ponto de serviço (POS). Todos eles contratam um número limitado de prestadores do plano na área de serviço. A lista de prestadores contratados é chamada de "rede". Planos de cuidados geridos tendem a enfatizar acesso a serviços de cuidados preventivos.

História dos Planos de Cuidados Geridos

O Congresso aprovou a Lei da Organização de Manutenção de Saúde em 1973 que subsidiou custos de arranque para empresas de cuidados geridos e exigiu empresas com 25 empregados ou mais e que ofereciam benefícios de seguro saúde tradicionais a oferecer também um plano HMO qualificado. Este requisito expirou em 1995, mas até lá HMOs e outras organizações de cuidados geridos estavam bem estabelecidas no mercado de trabalho.

Redes de Prestadores Preferenciais

Redes de prestadores preferenciais também contratam uma rede específica de prestadores de cuidados, mas não exigem tipicamente uma referência de um médico de família para cobrir visitas a especialistas. Fornecem cobertura para serviços "fora da rede" também, mas a taxas reduzidas. Por exemplo, visitas a prestadores fora da rede podem exigir copagamentos grandes (taxas fixas por visita) ou exigir que o membro do plano pague uma maior percentagem de custos do bolso.

Organizações de Manutenção de Saúde

HMOs requerem que membros do plano selecionem um médico de cuidados primários, ou PCP. O PCP atua como "porteiro" da rede do plano. Exceto para emergências, todas as visitas e serviços cobertos a especialistas primeiro requerem uma referência do PCP. Na prática, estas restrições são eficazes a controlar custos. HMOs frequentemente têm os prémios mais baixos para um dado nível de serviços cobertos comparado a outros planos de saúde privados.

Planos de Ponto de Serviço

Planos de ponto de serviço encorajam o uso de um médico de cuidados primários, mas não é um requisito. Visitas a especialistas ainda são cobertas, mas paga menos do bolso se primeiro obtiver uma referência de um médico de cuidados primários. Num sentido, são uma combinação da abordagem HMO e PPO.

Críticas

Planos de cuidados geridos — particularmente HMOs — têm sido criticados por grupos de consumidores por restringir acesso a cuidados medicalmente necessários. Críticas incluem o conflito percebido entre rentabilidade e fornecer cuidados de qualidade, a terminação administrativa de relações médico-paciente, e a perceção de tempo de contacto com paciente reduzido. Segundo dados da Fundação Henry J. Kaiser, membros de planos de cuidados geridos classificaram os seus planos mais baixo que planos de seguro tradicionais.