casa |  | Saúde e Doença >  | Indústria da Saúde | Seguro de Saúde

Diferença entre EPO e PPO no Blue Cross da Califórnia

Sistemas de Entrega em Cuidado Gerenciado

No setor de cuidado gerenciado, sistemas operam via rede de provedores contratados com seguradoras. Blue Cross da Califórnia oferece ampla gama de planos, incluindo EPO e PPO. Diferenças: como serviços são entregues e quem paga.

Planos EPO (Exclusive Provider Organizations)

Redes pequenas de médicos/instalações. Médico de atenção primária gerencia todo cuidado do paciente e encaminha para especialistas (conforme Mama's Health). EPOs têm máximo vitalício de pagamento. Por estrutura da rede, oferecem grandes descontos em custos médicos totais. Exigem permanência na rede para cobertura; fora da rede, paciente paga 100%.

Planos PPO (Preferred Provider Organizations)

Redes maiores que EPOs (conforme BenefitsCafe). Paciente escolhe médico primário na rede, que coordena cuidado. PPOs cobrem serviços fora da rede, mas paciente paga mais fora do bolso. Custos reduzidos só com provedores da rede contratados com sua seguradora.

Diferenças na Cobertura de Provedores

PPOs dão mais flexibilidade em cobertura para diferentes serviços vs EPOs (Mama's Health). Ao contrário de EPOs (exigem encaminhamento para especialista), PPOs permitem ver especialista sem encaminhamento do médico primário. Grande diferença: cobertura maternidade. Ex: EPOs costumam cobrir custos do parto; PPOs não.

Despesas Fora do Bolso

PPOs têm grande franquia anual (calendar-year) a pagar antes da cobertura valer; mas prêmios mensais relativamente baixos vs EPOs (BenefitsCafe). Após franquia paga, PPO cobre 100% despesas cobertas pelo resto do ano. Em PPO familiar, cada tratamento de qualquer membro usa a mesma franquia; em EPOs, cada membro tem franquia própria.