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Critérios de negação de cobertura de seguro saúde

O que são Critérios de Necessidade Médica?

Conjuntos de diretrizes usadas por profissionais de saúde para determinar necessidade médica do cuidado. Seguradoras usam como base para aprovar ou negar. Diretrizes ajudam clínicos a decidir sobre duração de internações, adequação de procedimentos, exames, tratamentos. Algumas seguradoras criam próprios critérios; outras usam existentes (Milliman Care Guidelines, InterQual). Todos baseados em evidência clínica, revisados e atualizados anualmente, exaustivamente pesquisados.

Uso dos Critérios

Seguradoras usam ferramentas de critérios de cuidado para decisões, recomendações sobre limitações e opções de tratamento. Cuidado de rotina não costuma precisar revisão; solicitações de pré-autorização de serviços e internações são revisadas para necessidade médica. Provedores enviam pedido de autorização à seguradora. Esta determina se atende necessidade médica e decide aprovar ou negar cirurgia. Além disso, quando membro hospitalizado, equipe do hospital contata seguradora para autorizar estadia continuada. Cuidado revisado para necessidade médica; seguradora decide quantos dias aprovar, se algum.

Processo de Revisão

Profissionais de saúde (enfermeiros, médicos, assistentes sociais, outros clínicos) completam revisões e fazem recomendações. Revisam planos de tratamento enviados por provedores e comparam a critérios de necessidade médica. Critérios frequentemente integrados a software da seguradora para fácil visualização e seleção. Revisor usa checklist de critérios programado no sistema para revisar e determinar adequação do cuidado. Permite fácil documentação de aprovações e negativas.

Recorrendo de uma Negativa

Todos planos oferecem direito de recorrer de negativa de serviços ou cuidado. Membro, provedor ou representante pode recorrer. Planos oferecem pelo menos um nível; muitos até três, incluindo nível final externo com revisores não funcionários do plano. Para iniciar, ligue para o plano ou envie pedido escrito de revisão. Revisores sem participação na decisão original conduzem cada revisão subsequente.