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Como Escrever Relatório de Progresso Médico: Guia Passo a Passo

O relatório de progresso (progress note) é ferramenta vital de comunicação entre a equipe multiprofissional, garantindo continuidade e qualidade do cuidado. Registrado geralmente diariamente, documenta condição do paciente, intervenções, resposta ao tratamento e planejamento.

Estrutura Padronizada (Formato SOAP/SBAR Adaptado)

1. Identificação do Paciente (Cabeçalho)

No topo de cada página:

• Nome completo, número do prontuário, endereço, telefone
• Sexo, data de nascimento, CPF/CNS
• Ocupação, telefone do trabalho, responsável financeiro (opcional)
• Altura, peso, raça/etnia (relevante para fatores de risco e farmacogenética)

2. Data, Hora e Autoria

• Data e hora do registro
• Nome completo, cargo e iniciais do profissional que fez a anotação
• Toda entrada deve ser assinada/identificada individualmente

3. Resumo Clínico (Subjetivo + Objetivo)

• Queixa principal e descrição dos sintomas atuais
• Condições médicas ativas e histórico pregresso relevante
• Histórico familiar pertinente
• Fatores de risco de estilo de vida: tabagismo, álcool, drogas, sedentarismo

4. Exame Físico e Sinais Vitais

• Achados anormais relevantes (por sistema ou focado)
• Sinais vitais completos: PA, FC, FR, Temp, SpO₂, dor (escala)
• Mudanças sutis desde avaliação anterior — detalhes importam

5. Aspectos Nutricionais e Dietéticos

• Dieta atual, tolerância, restrições
• Interações alimento-medicamento (ex: varfarina + vitamina K, inibidores MAO + tiramina)
• Alergias alimentares vs. alergias medicamentosas — investigar se suspeita
• Estado nutricional: peso atual vs. habitual, ingestão calórica/proteica

6. Exames, Procedimentos e Resposta ao Tratamento

• Exames laboratoriais, imagem, endoscopia, biópsias — data da solicitação e resultado
• Resumo de procedimentos realizados e achados
• Resposta ao tratamento: melhora, estabilidade, piora, efeitos adversos
• Pareceres de consultorias intercorrentes (cardiologia, nefrologia, etc.)

7. Reconciliação Medicamentosa Completa

Para cada medicamento:

• Nome (DCB + marca), concentração, dose, via, frequência
• Medicamentos descontinuados: nome, motivo (reação adversa, ineficácia, interação)
• Tipo de reação alérgica/adversa, se houver
• Medicamentos sem receita, fitoterápicos, suplementos

Boas Práticas

• Use terminologia padrão (CID-10, CIAP-2, NANDA, NIC, NOC)
• Seja objetivo, conciso e legível — evite abreviações não padronizadas
• Documente horário de eventos agudos e decisões críticas
• Registre comunicação com família e decisões compartilhadas
• Revise e assine antes de finalizar o plantão

Um relatório bem escrito protege o paciente, a equipe e a instituição, além de ser documento legal.