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Impacto dos Computadores no Seguro de Saúde: Fraude, Segurança e HIPAA

Suporte Administrativo

A integração de computadores no sistema de seguro de saúde traz benefícios. Isso é evidente pelo progresso no sistema de inscrição de seguros. Não é mais necessário que um indivíduo preencha um longo formulário de inscrição baseado em papel em duplicata. Seguradoras oferecem formulários de inscrição online e eletrônicos que permitem inscrição de forma mais simplificada, e oferecem opções de suporte tanto por mensagens online quanto por telefone. A capacidade do sistema de computador de apoiar e facilitar o processo de inscrição em programa de seguro de saúde leva a maior satisfação dos membros.

Fraude em Reivindicações de Seguro

Seguradoras podem usar aplicativos de computador para detectar e responder a fraudes em reivindicações de seguro e detecção de erros. Isso pode ajudar a reduzir os custos associados à fraude. Segundo a National Health Care Anti-Fraud Association, em 2007 os Estados Unidos gastaram mais de $2,2 trilhões em saúde e mais de 4 bilhões de reivindicações de seguro de saúde foram processadas. A National Health Care Anti-Fraud Association estima que mais de 3% dos gastos com saúde são perdidos devido a fraude. A capacidade de detectar situações potenciais de fraude, responder de forma oportuna e potencialmente recuperar dólares perdidos é inestimável.

Proteção

O uso de computadores no seguro de saúde contribuiu para camadas adicionais de segurança e proteção. Um indivíduo que tenta acessar suas informações de seguro usando um computador e conexão de internet pode ser obrigado a inserir login e senha para acessar sua conta. A incapacidade de fornecer login e senha corretos pode resultar em suspensão temporária de acesso ao computador. Este tipo de resposta é crítico para evitar acesso ilegal à conta e também protege as informações pessoais de saúde do indivíduo.

Responsabilidade

A combinação de computadores e empresas de seguro de saúde não é novidade. Em 1996, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA orquestrou o desenvolvimento do Health Insurance Portability and Accountability Act, comumente referido como "HIPAA". HIPAA é um ato abrangente que impacta vários aspectos de seguro de saúde e computadores. Exemplos incluem padrões sobre transmissão eletrônica de anexos de reivindicações de saúde, status de reivindicação de saúde e aviso de pagamento de saúde. Sistemas de saúde e provedores que não seguem as diretrizes HIPAA estão sujeitos a uma variedade de consequências, incluindo penalidades financeiras.

Codificação de Seguro

Computadores reduzem o tempo de resposta e processamento de reivindicações de seguro de saúde. Os dados inseridos no computador influenciam o processamento geral da reivindicação. Quando dados são inseridos em um programa de computador, até erros aparentemente menores podem ter consequências significativas para o paciente, o provedor, bem como o pagador ou seguradora. Se um código de diagnóstico incorreto for inserido, isso pode levar a uma cascata de desinformação. O diagnóstico de um paciente pode ser submetido incorretamente à companhia de seguros, levando a um pagamento maior ou menor ao provedor. Entrada de dados precisa é essencial para codificação e processamento de reivindicações de seguro completos e minuciosos.