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Sangramento no Início da Gravidez: Implantação, Hormonal e Outras Causas

Sangramento vaginal no primeiro trimestre ocorre em 20–30% das gestações. Embora frequentemente benigno, sempre requer avaliação para excluir gravidez ectópica ou aborto espontâneo.

Causas Comuns

1. Sangramento de Implantação

• Tempo: 6–12 dias pós-ovulação (perto da menstruação esperada).
• Caráter: Sangramento leve (rosa/marrom), <1 absorvente/dia, 1–2 dias.
• Mecanismo: Erosão dos vasos endometriais pelo trofoblasto durante a implantação.
• Associado: Cólica leve, sem coágulos.

2. Causas Cervicais

• Ectropion cervical (eversão): Epitélio colunar ectópico → frágil, sangra com contato (relação sexual, exame).
• Cervicite: Inflamação (clamídia, gonorreia, HSV, tricomoníase) → sangramento pós-coital.
• Pólipos: Pólipos endocervicais benignos sangram facilmente.

3. Hematoma Subcorial (SCH)

• Coleta de sangue entre corion e parede uterina; visto no US como crescente hipoecóico.
• Risco: ~20% dos sangramentos do 1º tri; a maioria resolve. SCH grande (>50% do tamanho do saco) → maior risco de aborto.

4. Flutuação Hormonal

• Queda de progesterona antes da tomada placentária (~10–12 semanas) → sangramento de escape.
• Geralmente leve, autolimitado.

5. Aborto Ameaçado / Inevitável / Incompleto

• Ameaçado: Sangramento ± cólica, colo fechado, feto viável no US.
• Inevitável: Colo aberto, sangramento intenso, cólica.
• Incompleto: Tecido passado, colo aberto, produtos retidos.

6. Gravidez Ectópica

• Sangramento + dor unilateral (pode ser leve inicialmente).
• Elevação subótima do hCG (não dobra).
• Ruptura = emergência cirúrgica.

7. Gravidez Molar (Doença Trofoblástica Gestacional)

• Sangramento (geralmente marrom escuro "suco de ameixa"), hCG muito alto, US: "tempestade de neve" / vesículas.

Algoritmo de Avaliação

1. hCG quantitativo: Baseline + tendência de 48h.
2. Ultrassom transvaginal: Quando hCG >1.500–2.000 (zona discriminatória). Confirma IUP, viabilidade, localização, SCH.
3. Progesterona: <5 ng/mL = não viável; >25 ng/mL = provável IUP viável.
4. Exame com espéculo: Fonte cervical, produtos no ostio.
5. Tipagem Rh: Rh-negativo → RhIg (RhoGAM) 50–300 mcg se sangramento.

Manejo por Diagnóstico

• Implantação / cervical / hormonal / SCH pequeno: Reassurance, repouso pélvico (sem sexo/tampões), US repetido.
• Aborto ameaçado: Progesterona (vaginal 400 mg/dia) pode ajudar se hCG subindo; evidência mista.
• Aborto: Manejo expectante, médico (misoprostol) ou cirúrgico (C&C).
• Ectópica: Metotrexato (se estável, não rompida, hCG <5000) ou salpingostomia/salpingectomia laparoscópica.
• Molar: C&C por aspiração + vigilância de hCG (risco de GTN).

Instruções ao Paciente

• Use absorventes (não tampões/copos) para monitorar quantidade.
• Evite relações sexuais até ser avaliado.
• Relate: encharcar >1 absorvente/hora, coágulos grandes, dor intensa, febre, tontura, dor no ombro.
• Acompanhe tendência de hCG e ultrassom conforme agendado.

Sangramento no primeiro trimestre é comum, mas nunca "normal." A avaliação rápida distingue causas benignas de perigosas e orienta o manejo adequado.