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Manejo de Enxaqueca Pré-Menstrual: Tratamentos Agudos, Preventivos e Gatilhos

Fisiopatologia

Queda brusca de estrogênio no final da fase lútea (dias -2 a +3 da menstruação) → sensibilização trigeminovascular, liberação CGRP, vasodilatação, neuroinflamação → enxaqueca. Gatilho hormonal potente em mulheres com predisposição genética.

Diagnóstico

• Enxaqueca pura menstrual: ataques apenas -2 a +3 dias menstruação, em ≥2/3 ciclos.
• Enxaqueca menstrualmente relacionada: ataques no período menstrual + outros momentos do ciclo.
• Diário de cefaleia + ciclo menstrual por ≥3 meses confirma padrão.

Tratamento agudo (ataque instalado)

• AINEs (1ª linha): ibuprofeno 400-600 mg, naproxeno 500-825 mg, diclofenaco 50-100 mg – cedo, dose cheia.
• Triptanos (2ª linha / falha AINEs): sumatriptano 50-100 mg VO / 20 mg nasal / 6 mg SC; rizatriptano 10 mg ODT; zolmitriptano 2,5-5 mg; eletriptano 40 mg. Não usar se doença cardiovascular/cerebrovascular.
• Combinação AINE + triptano: sumatriptano/naproxeno fixo – sinérgico.
• Gepantes (rimegepante 75 mg, ubrogepante 50-100 mg) / Ditanos (lasmiditano 50-100 mg): novos, sem vasoconstrição – opção se CV contraindicação triptanos.
• Antieméticos (metoclopramida 10 mg, proclorperazina 10 mg): adjuvantes (náusea + cinética gástrica).
• Opioides / barbitúricos: evitar (dependência, cefaleia rebote, piora crônica).

Tratamento preventivo (mini-profilaxia perimenstrual)

• Naproxeno 500 mg 12/12h ou Ácido mefenâmico 500 mg 8/8h: iniciar 2-3 dias antes menstruação esperada, continuar 3-5 dias. Evita sensibilização central.
• Triptano de longa duração: frovatriptano 2,5 mg 12/12h ou naratriptano 1-2,5 mg 12/12h – iniciar 2 dias antes x 5-6 dias.
• Estrogênio transdérmico (gel 1,5 mg/dia ou adesivo 50-100 mcg): iniciar 3-5 dias antes, continuar durante menstruação – mantém nível estrogênio estável. Requer contracepção / avaliação risco trombótico.
• Magnésio 400-600 mg/dia (glicinato/citrato) – iniciar 1 semana antes.
• Vitamina B2 (riboflavina) 400 mg/dia contínuo – profilaxia geral enxaqueca.

Prevenção contínua (se enxaqueca frequente fora período menstrual também)

• Bloqueadores beta (propranolol, metoprolol), topiramato, valproato, candesartana, anticorpos anti-CGRP (erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe, eptinezumabe) – indicados se ≥4 dias cefaleia/mês ou incapacitante.

Gatilhos alimentares e comportamentais

• Diário alimentar + cefaleia → identificar gatilhos pessoais.
• Comuns: álcool (vinho tinto), cafeína (excesso/retirada), chocolate, queijos envelhecidos (tiramina), carnes processadas (nitratos), aspartame, glutamato monossódico, jejum prolongado, desidratação.
• Sono regular, exercício aeróbico moderado, manejo estresse (biofeedback, relaxamento).

Abordagem integrada

Neurologista + ginecologista. Diário compartilhado. Tratamento agudo otimizado + mini-profilaxia perimenstrual + prevenção contínua se indicada + estilo de vida. Evitar automedicação crônica com AINEs/triptanos (cefaleia por uso excessivo de medicamento – CUEM).