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Sangramento Pós-Menopausa: Causas, Investigação e Tratamento
Definição Crítica
Menopausa = 12 meses consecutivos de amenorreia espontânea (idade média 51a). Qualquer sangramento vaginal após este marco é Sangramento Pós-Menopausa (SPM) e **requer investigação obrigatória** até prova em contrário de causa benigna. Perimenopausa (transição) ainda tem menstruação (irregular) - sangramento lá é "sangramento anormal perimenopáusico", não SPM.
Causas (Da Mais Comum à Mais Grave)
| Categoria | Causas Específicas | Frequência |
|---|
| Atrofia / GSM (Geniturinária) | Atrofia vulvovaginal, atrofia endometrial | ~60-80% (causa benigna mais comum) |
| Terapia Hormonal (THM) | Sangramento de privação (sequencial), sangramento de escape (contínua - primeiros 6m), atrofia + estrogênio | Muito comum em usuárias |
| Pólipos | Endometriais (mais comuns), cervicais | ~10-25% |
| Hiperplasia Endometrial | Sem atipia / Com atipia (EIN) | ~5-10% |
| Câncer Endometrial | Tipo I (endometrioide, estrogênio-dependente) - 80% | ~5-10% dos SPM (risco ↑ c/ idade, obesidade, THM E isolado, tamoxifeno, Lynch) |
| Outros | Miomas submucosos, adenomiose, anticoagulantes, trauma, corpo estranho, câncer cervical/vaginal/vulvar, metástase, sarcoma uterino | Raros |
Investigação Padronizada (Algoritmo)
- História e Exame Físico: Idade, tempo menopausa, THM (tipo, dose, adesão), tamoxifeno, anticoagulantes, comorbidades (obesidade, DM, HTA, Lynch), exame vulvovaginal/espéculo (atrofia, pólipo cervical, lesão suspeita), toque bimanual (útero aumentado, doloroso, massas anexiais).
- Ultrassonografia Transvaginal (US-TV) - Exame de 1ª Linha:
- Espessura Endometrial (EE) **padrão-ouro triagem**.
- Corte EE ≤4mm: Valor preditivo negativo >99% para câncer/hiperplasia atípica em assintomáticas / SPM. Se EE ≤4mm + assintomática/baixo risco → pode evitar biópsia (seguir clínico). Se SPM persistente/recorrente → biopsiar mesmo com EE fino (falso negativo: pólipos, câncer tipo II, estenose cervical).
- EE >4mm: Indicação de biópsia endometrial / histeroscopia.
- Achados adicionais: Pólipos (lesão hiperecogênica pediculada), miomas, adenomiose, fluido livre, massas anexiais.
- Biópsia Endometrial (Pipelle) ou Histeroscopia Diagnóstica + Biópsia Dirigida:
- Pipelle: Ambulatorial, custo-efetivo, sensibilidade >90% para doença difusa. Falha: estenose cervical, pólipos, lesões focais, estenose cervical.
- Histeroscopia: Visualização direta, biópsia dirigida, polipectomia, ressecção mioma submucoso. Padrão-ouro diagnóstico + terapêutico. Anestesia local/sedação/geral.
- Citologia Cervical (Papanicolau/HPV) se atrasada.
- Laboratório: Hemograma (anemia), Coagulograma (se anticoagulada), Glicemia, Função hepática/renal.
Tratamento Direcionado à Causa
- Atrofia/GSM: Estrogênio vaginal (creme, comprimido, anel - dose ultrabaixa). Hidratantes/lubrificantes adjuvantes. Resposta em semanas.
- THM (Sangramento de escape/privação): Ajuste dose/tipo/regime. Estrogênio transdérmico + progestagênio contínuo (micronizado/drospirenona) = melhor controle. Se >6m uso contínuo + sangramento → investigar (biópsia).
- Pólipo Endometrial: Histeroscopia + polipectomia (curativa). Biópsia do pólipo.
- Hiperplasia Sem Atipia: DIU-LNG 52mg (1ª linha, regressão >90%, contracepção) OU MPA 10-20mg 14d/mês. Controle biópsia 3-6m até 2 negativas.
- Hiperplasia Com Atipia (EIN/AH): Histerectomia (curativa). Preservação fertilidade: DIU-LNG + MPA alta dose + biópsias 3m (centro especializado, consentimento).
- Câncer Endometrial: Onco-ginecologia. Cirurgia estadiamento (histerectomia + BSO + linfonodo sentinela). Adjuvância conforme estadiamento/histologia.
- Tamoxifeno: Monitoramento anual (US-TV + clínico). SPM → biópsia (risco pólipos, hiperplasia, câncer 2-3x). Trocar para inibidor aromatase se indicado oncológico.
Pontos-Chave para a Paciente
- Não ignore. SPM nunca é "normal".
- Não é "menstruação voltando". Menopausa é definitiva.
- THM não protege 100% contra sangramento anormal patológico. Sangramento em uso contínuo >6m = investigar.
- US-TV com EE ≤4mm é muito tranquilizador, mas não descarta 100% (pólipos, estenose, câncer tipo II). Decisão compartilhada com médico.
- Diagnóstico precoce de câncer endometrial = cura >90% (estádio I).
