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Antidepressivos para Humor e Dor: Evidências, Mecanismos e Dicas Clínicas

Utilidade Dupla: Humor e Dor

Antidepressivos tratam depressão/ansiedade e modulam vias da dor. Esta sobreposição é neurobiológica: monoaminas (5-HT, NE) regulam tanto o humor quanto os controles inibitórios descendentes da dor.

Eficácia no Humor – Evidência Robusta

• Meta-análises (Cipriani et al., Lancet 2018): Todos os 21 antidepressivos > placebo para TDM agudo (OR 1.37–2.13).
• ISRS (sertralina, escitalopram) – tolerabilidade favorável; 1ª linha.
• IRSN (venlafaxina, duloxetina) – dupla recaptação; podem ter ligeira vantagem de eficácia em TDM grave.
• Bupropiona (NDRI) – ativadora; mínima disfunção sexual; evitar risco de convulsão.
• Mirtazapina – noradrenérgica/específica serotoninérgica; sedativa, ganho de peso.
• Vortioxetina – multimodal; benefício em sintomas cognitivos.

Indicações de Dor – Evidência por Condição

Condição	Melhor Evidência	Agentes	Notas
Neuropatia periférica diabética	Forte	Duloxetina (FDA), venlafaxina, TCAs (amitriptilina, nortriptilina)	Duloxetina 60 mg/dia 1ª linha
Fibromialgia	Forte	Duloxetina, milnacipran (FDA); amitriptilina, ciclobenzaprina	Alvo de sensibilização central
Dor lombar/cervical crônica	Moderada	Duloxetina, TCAs	Adjuvante a FT/cuidados ativos
Profilaxia de enxaqueca	Forte	Amitriptilina, venlafaxina	Topiramato, betabloqueadores também 1ª linha
Cefaleia tensional	Moderada	Amitriptilina
Dor osteoartrítica	Moderada	Duloxetina (FDA)	Alternativa a AINEs
Neuralgia pós-herpética	Forte	TCAs, nortriptilina	Gabapentinoides também 1ª linha

Mecanismos de Analgesia

• ↑ Serotonina e norepinefrina nas vias inibitórias descendentes (PAG-RVM-medula espinal) → ↓ transmissão nociceptiva.
• TCAs: também bloqueio de canais Na+, antagonismo NMDA, modulação de adenosina.
• IRSN: Inibição equilibrada da recaptação de 5-HT/NE; efeito de NE dependente da dose (≥60 mg duloxetina).
• Indireto: Melhora sono, humor, catastrofização → ↓ percepção da dor.

Guia de Seleção Clínica

• Depressão + dor neuropática: Duloxetina ou venlafaxina XR (benefício duplo).
• Depressão + enxaqueca: Amitriptilina (dose baixa 10–50 mg) ou venlafaxina.
• Depressão + insônia + dor: Mirtazapina (sedativa) ou TCA de dose baixa.
• Depressão + fadiga/preocupação com disfunção sexual: Bupropiona (fraco para dor).
• Idoso / polifarmácia: Evitar TCAs (anticolinérgico, ortostático, cardíaco). Começar ISRS/IRSN baixo.
• Doença cardíaca: Evitar TCAs; ISRS preferidos (sertralina, citalopram ≤40 mg).

Dicas Práticas

• Começar baixo, ir devagar – mas atingir dose terapêutica.
• Doses para dor frequentemente menores que doses antidepressivas (ex.: amitriptilina 10–50 mg vs. 150–300 mg).
• Dar 6–8 semanas para resposta à dor (como humor).
• Monitorizar: PA (IRSN), ECG (TCAs), sódio (SIADH – idosos em ISRS), glicose.
• Combinar com não-farmacológico: TCC para dor, exercício graduado, higiene do sono.

Conclusão

Antidepressivos são ferramentas versáteis para síndromes comorbidas de humor-dor. Combinar agente ao perfil de sintomas, comorbidades e preferências do paciente maximiza o benefício duplo. Reavaliação regular garante alinhamento contínuo.