Copertura Farmaci Medicaid: Regole e Requisiti

Da non confondere con Medicare (over 65), Medicaid è assicurazione sanitaria USA per situazioni di reddito avverso. Un aspetto: programmi farmaci su prescrizione, aiutano coperti a pagare medicine necessarie. Regole federali e statali governano il programma.

Basato sul bisogno

Medicaid = programma basato sul bisogno. Lo stato confronta reddito e patrimonio del richiedente coi minimi statali. Per capire regole statali copertura farmaci, serve capire come Medicaid classifica i livelli di bisogno.

Due gruppi base: "categoricamente" bisognosi e "medicamente" bisognosi.

• Categoricamente bisognosi: istituzionalizzati, anziani, ciechi, disabili <21 anni con certi requisiti reddito, madri single incinte con reddito <185% livello povertà federale.
• Medicamente bisognosi: stessi requisiti base ma reddito troppo alto per stessa fascia benefici.

Copertura

Tutti gli stati offrono copertura farmaci per categoricamente bisognosi. Medicamente bisognosi: solo ~75% stati. Oklahoma, Mississippi, Colorado li escludono; Texas estende solo a "bambini e adulti in famiglie" mediciamente bisognosi.

Legge federale NON obbliga Medicaid a pagare tutti i farmaci. Sez. 1927(d): stati possono escludere trattamenti crescita capelli, fertilità, disfunzione erettile, aiuti smettere di fumare, farmaci anoressia/peso.

Federal Upper Limit (FUL)

"Multiple source drug" = farmaco da più produttori o forme (brand/generico). Medicaid distingue perché questi ricadono sotto FUL.

FUL non per singola richiesta, ma gestire spesa farmaci su larga scala statale. Ogni stato calcola FUL diversamente, ma deve essere ≥2,5x "average manufacturer price" (AMP) del generico più economico. AMP = prezzo medio pagato al produttore da grossisti per farmaci distribuiti a farmacie al dettaglio.

FUL incentiva farmaci più economici. Farmacie rimborsate per costi generico anche se forniscono brand a beneficiario Medicaid.