Linfonodopatia mediastinica e ilare: diagnosi differenziale e workup diagnostico

La linfonodopatia mediastinica/ilare si riferisce a linfonodi ingrossati nel torace centrale (mediastino) e ili polmonari. Quando multiple stazioni sono coinvolte, la diagnosi differenziale si restringe verso processi sistemici.

Quadro anatomico

• Mediastino: compartimenti superiore, anteriore, medio, posteriore.
• Ili: destro/sinistro — vasi polmonari, bronchi, linfonodi.
• Mappatura stazioni: mappa linfonodi IASLC (Stazioni 1–14) è standard per staging e comunicazione.

Categorie eziologiche maggiori

Categoria	Esempi chiave	Pattern tipico
Infettive	TB, istoplasmosi, coccidioidomicosi, MAC, fungine, batteriche	Spesso ilari + mediastiniche; possono calcificare
Malignità	Ca polmone (N2/N3), linfoma (HL/NHL), metastatico (seno, melanoma, renale), timoma	Asimmetrico, progressivo; può avere massa primitiva
Sarcoidosi	Granulomi non-caseificanti	Ilari bilaterali (BHL) + paratracheale destro (segno 1-2-3); simmetrico
Autoimmuni	AR, LES, Sjögren, malattia IgG4-correlata	Spesso con altre caratteristiche sistemiche
Altre	Silicosi/lavoratori carbone, Castleman, amiloidosi, reazione farmaco	Anamnesi occupazionale, sierologie specifiche

Workup diagnostico

1. TC torace con contrasto: caratterizzare linfonodi (dimensioni, necrosi, calcificazione), valutare parenchima polmonare, cercare lesione primitiva.
2. PET-TC: attività metabolica — aiuta differenziare malignità/sarcoidosi da cause benigne.
3. Esami lab: ACE (sarcoidosi), AFB/coltura (TB), sierologie fungine, ANCA, RF, IgG4, SPEP, HIV.
4. Diagnosi tissutale (se necessaria):
   • EBUS-TBNA (stazioni 2,4,7,10,11) – prima linea, minimamente invasiva.
   • Mediastinoscopia (stazioni 5,6,8,9) – chirurgica, resa superiore per alcune stazioni.
   • Percutanea TC-guidata (anteriore/posteriore).
   • VATS (stazione 5,6, finestra aortopolmonare).

Nodi mediastinici/ilari multifocali = pensare sistemico (sarcoidosi, linfoma, TB, metastatico) prima del locale. EBUS-TBNA è il cornerstone diagnostico.