Cladribina (2-CdA): indicazioni, meccanismo, effetti collaterali, monitoraggio

Cladribina (2-clorodeossiadensina, 2-CdA) = analogo purinico, chemioterapico antimetabolita. Uso sotto stretta supervisione medica (ematologo/oncologo) per monitoraggio tossicità severa.

Indicazioni principali (FDA/EMA)

• Leucemia a cellule capellute (Hairy Cell Leukemia - HCL): terapia di prima linea. Tasso risposta completa >85%, remissione duratura (anni-decadi). Single agent.
• Sclerosi multipla recidivante-remittente (RRMS) altamente attiva: cladribina compresse (Mavenclad®) - ciclo breve (2 cicli annuali x 2 anni). Immunosoppressione selettiva linfociti T/B.
• Altri usi off-label/sperimentali: linfomi a cellule T cutanee, linfoma mantellare, LLA recidivato, trapianto (condizionamento).

Meccanismo d'azione

• Analogo deossiadensina → incorporato in DNA (richiede deossicitidina chinasi - dCK, alta in linfociti) → inibisce ribonucleotide reduttasi + DNA polimerasi + riparazione DNA → arresto sintesi DNA → apoptosi cellulare.
• Selettività per linfociti (alte dCK, basse 5'-nucleotidasi) → linfocitopenia profonda/prolungata (CD4+, CD8+, B). Mielosoppressione midollare minima a dosi standard.
• Interferisce con metastasi: inibisce adesione/invasione cellule tumorali, angiogenesi (modelli preclinici).

Somministrazione

• EV (HCL): 0.14 mg/kg/die infusione continua 2h x 5-7 giorni consecutivi (ciclo singolo). O 0.1 mg/kg/die x 7 giorni (bolo 2h).
• Orale (RRMS - Mavenclad): 3.5 mg/kg/ciclo totale (1.75 mg/kg x 2 cicli/anno x 2 anni). Compresse 10 mg. Ciclo = 4-5 giorni consecutivi / mese x 2 mesi/anno.

Effetti collaterali maggiori (richiedono monitoraggio attivo)

• Linfocitopenia profonda e prolungata (CD4+ <200/μL comune): rischio infezioni opportunistiche (HSV, VZV, CMV, PJP, funghi, micobatteri). Profilassi: aciclovir/valaciclovir (HSV/VZV), TMP-SMX (PJP) se CD4<200. Monitoraggio CD4 q3-6mesi.
• Mielosoppressione (neutropenia, trombocitopenia, anemia): solitamente lieve-moderata, ritardata. Emocromo settimanale x 2-3 mesi post-ciclo.
• Nefrotossicità: danno tubulare renale. Monitoraggio creatinina, GFR, proteinuria. Idratazione EV aggressiva durante infusione.
• Neurotossicità: neuropatia periferica (parestesie, ipoestesia, dolore neuropatico), rari: encefalopatia, convulsioni, paralisi nervi cranici. Segnalare immediatamente: formicolio, intorpidimento, debolezza, alterazioni minzione.
• Epatotossicità: transaminasi elevate. Monitoraggio LFT.
• Reazioni infusione: febbre, brividi, rash, ipotensione.
• Secondi tumori: rischio aumentato a lungo termine (cute, ematologici) per immunosoppressione cumulativa.

Controindicazioni/precauzioni

• Infezione attiva non controllata.
• Gravidanza/allattamento (teratogeno, escreto latte).
• Insufficienza renale/epatica severa.
• Vaccini vivi: evitare durante e 6 mesi post-trattamento.