Tumori surrenalici: diagnosi per imaging (TC, RM, MIBG, eco)

Le ghiandole surrenali (sopra i reni) producono ormoni chiave per metabolismo, pressione, risposta stress. Possono sviluppare tumori: benigni (adenomi corticali, cisti, mielolipomi) o maligni (corticosurrenaloma, feocromocitoma maligno, metastasi). Rari: 300-500 casi/anno CCR (ACS); feocromocitoma ~0,8/100.000. Più frequenti in donne, età media 45-50 anni.

Anatomia e funzione

• Corticale (esterno): cortisolo (metabolismo, stress), aldosterone (pressione, K+), androgeni.
• Midollare (interno): adrenalina (epinefrina), noradrenalina — "fight-or-flight".

Quadro clinico per istotipo

Corticosurrenaloma (ACC)

• Eccesso cortisolo (Cushing), aldosterone (Conn), androgeni (virilizzazione) — spesso misti.
• Segni: ritenzione idrica, aumento peso, irsutismo (donne), pubertà precoce (bambini).

Feocromocitoma (cromaffini midollari)

• Maligno solo ~10%.
• Eccesso catecolamine → crisi ipertensive parossistiche / sostenute: sudorazione profusa, cefalea intensa, tachicardia, tremore, ansia, nausea, calo peso, intolleranza caldo.

Imaging diagnostico (algoritmo ACR / ESUR)

1. Ecografia: prima linea, basso costo, no radiazioni. Limite: operatore-dipendente, scarsa visualizzazione surreni normali/sottili, bassa accuratezza per lesioni <1-2 cm.
2. TC addome con mdc (fasi: non-enhanced, portale, ritardata 15 min): gold standard morfologico.
   • Washout: Absolute Percentage Washout (APW) >60% o Relative Percentage Washout (RPW) >40% = adenoma lipidico (benigno).
   • HU non-enhanced <10 = adenoma lipid-rich (quasi sempre benigno).
   • Lesioni >4 cm, eterogenee, necrotiche, invasione vasi/adiacenze, washout lento → sospetto maligno.
3. RM addome (chemical shift imaging — in-phase/opposed-phase): sensibilità >90% per adenoma lipid-rich (signal drop opposed-phase). Migliore caratterizzazione tessuti molli, invasione vena cava, differenziazione cisti/emorrhagic cyst. No radiazioni. Durata ~30-45 min.
4. Scintigrafia MIBG (¹²³I / ¹³¹I-metaiodobenzilguanidina): specifica per feocromocitoma/paraganglioma (cattura catecolaminergica). Planare + SPECT/CT. 1-4 giorni (iniezione giorno 1, acquisizioni giorni 1-4). Sensibilità ~85-90%, specificità >95%. Alternative: ⁶⁸Ga-DOTATATE PET-CT (superiore per feocromocitoma/paraganglioma, sensibilità >95%).

Algoritmo pratico

1. Incidentaloma / sospetto clinico → TC con mdc + washout + biochimica completa.
2. Se TC non diagnostico / controindicazione mdc / caratterizzazione tessuti molli → RM chemical shift.
3. Se biochimica suggestiva feocromocitoma (metanefrine ↑) → ⁶⁸Ga-DOTATATE PET-CT (preferito) o MIBG.
4. Biopsia percutanea: SOLO se metastasi nota / linfoma sospetto / infezione. CONTROINDICATA se feocromocitoma sospetto (rischio crisi catecolaminergica) o ACC resecabile (rischio seeding).

Referral: endocrinologo + chirurgo endocrino/urologo (surrenectomia laparoscopica/robotica) + oncologo medico se maligno.