Mieloma multiplo: sintomi precoci, diagnosi e trattamento

Il mieloma multiplo è un tumore del midollo osseo caratterizzato dalla proliferazione clonale di plasmacellule anomale che producono immunoglobuline monoclonali (proteina M / paraproteina). Più frequente >60 anni e in afroamericani. Non curabile con terapie standard, ma controllabile: molti pazienti vivono anni con buona qualità di vita.

Quadro clinico: i "CRAB" criteria + biomarcatori

Lesioni ossee / Dolore osseo (C - Calcium elevation, R - Renal insufficiency, A - Anemia, B - Bone lesions)

• Dolore osseo: cranio, coste, rachide, bacino (lesioni litiiche osteolitiche alla RX/TC/PET).
• Ipercalcemia: calcio da riassorbimento osseo → nausea, vomito, stipsi, poliuria, polidipsia, confusione.

Proteinemia monoclonale

Picco monoclonale (elettroforesi proteine sieriche/urinarie), catene libere kappa/lambda (rapporto alterato).

Altri sintomi

• Insufficienza renale (cast nefrotici catene libere, ipercalcemia, amiloidosi).
• Anemia normocitica normocromica (infiltrazione midollare, citochine, EPO bassa).
• Infezioni ricorrenti (ipogammaglobulinemia, neutropenia).
• Neuropatia periferica, stanchezza, calo peso, stipsi, debolezza arti inferiori.

Diagnosi (IMWG criteria)

1. Plasmacellule clonali midollari ≥10% OPPURE biopsia plasmacitoma.
2. + 1 o più: CRAB, biomarkers di malignità (rapporto catene libere >100, >60% plasmacellule midollari, >1 lesione focale RM).

Workup: emocromo, biochimica (Ca, Cr, LDH, beta-2M, albumina), elettroforesi + immunofissazione siero/urine 24h, catene libere libere (Freelite), Rx scheletro totale / TC / PET-CT / RM colonna, biopsia midollare (aspirato + frustolo: morfologia, immunofenotipo CD138/CD38/CD56/CD19, FISH: t(4;14), t(14;16), del(17p), gain 1q, ecc.).

Trattamento standard (risk-adapted)

• Neofiti eleggibili trapianto: induzione tripletta (VRd: bortezomib + lenalidomide + desametasone) o quadrupletta (D-VRd: daratumumab + VRd) → raccolta staminali → trapianto autologo ad alta dose (melphalan 200) → mantenimento (lenalidomide ± daratumumab).
• Neofiti non eleggibili trapianto: D-VRd, DRd (daratumumab + lenalidomide + desametasone), VRd-lite, VMP (bortezomib + melphalan + prednisone).
• Recidiva: sequenze basate su prior therapy, citogenetica, frailty: carfilzomib, pomalidomide, isatuximab, elotuzumab, selinexor, belantamab, CAR-T (ide-cel, cilta-cel), bispecifici (teclistamab, talquetamab).
• Terapia di supporto: bifosfonati/denosumab (osso), profilassi infezioni (aciclovir, cotrimossazolo, IVIG se IpGG), eritropoietina, gestione dolore, nefroprotezione.

Sopravvivenza mediana attuale: >10 anni (nuovi farmaci). Ricerca attiva: terapie cellulari, bispecifici, target cereblon/E3 ligasi, immunoterapia precoce.