Diagnosi della psoriasi: valutazione clinica, indicazioni alla biopsia e diagnosi differenziale
Diagnosi clinica (maggioranza dei casi)
Clinici esperti diagnosticano la psoriasi clinicamente in >95% dei casi basandosi su:
- Morfologia classica: placche eritematose ben delimitate con squame bianco-argentee.
- Distribuzione tipica: superfici estensorie, cuoio capelluto, sacro, unghie.
- Segno di Auspitz (sanguinamento puntiforme alla rimozione della squama).
- Storia di fenomeno di Koebner.
- Riscontri ungueali (pitting, onicolisi).
- Storia personale/familiare.
Quando è indicata la biopsia cutanea?
- Presentazione atipica (sito, morfologia, distribuzione insoliti).
- Diagnosi differenziale non chiara (vedi sotto).
- Sospetta psoriasi eritrodermica/pustolosa (escludere linfoma, reazione da farmaco).
- Casi refrattari al trattamento prima di intensificare la terapia.
- Arruolamento in trial clinici.
- Documentazione medico-legale.
Procedura e reperti della biopsia
- Biopsia punch 4 mm (margine lesione + cute sana).
- Anestesia locale; guarigione in 1-2 settimane.
- Istopatologia (placca classica):
- Paracheratosi con neutrofili (microascessi di Munro).
- Iperplasia epidermica (acantosi), creste rete allungate.
- Strato granuloso assottigliato/assente.
- Capillari dilatati, tortuosi nei papilli dermici.
- Infiltrato linfocitario perivascolare.
- Variazioni per sottotipo: pustole spongiformi (pustolosa), infiltrazione neutrofila (guttata).
Principali diagnosi differenziali
| Condizione | Caratteristiche distintive |
|---|
| Dermatite seborroica | Squame untuose giallastre; aree sebacee; nessun Auspitz; risponde ad antifungini |
| Eczema (nummulare, cronico) | Poco definito, lichenificato, escoriato; flessurale; + storia atopica |
| Lichen planus | Papule violacee, piatte, poligonali; strie di Wickham; orale/genitale |
| Pityriasis rosea | Patch araldo → distribuzione ad albero di Natale; autolimitante 6-8 sett |
| Tinea corporis | Anulare, bordo attivo, clearing centrale; KOH + |
| Linfoma T cutaneo (MF) | Poichiloderma, linfociti atipici; biopsia + riorganizzazione geni TCR |
| Eruzione da farmaco | Relazione temporale; morbilliforme, esantematica; eosinofili |
| Sindrome di Reiter / Artrite reattiva | Balanite circinata, cheratoderma blennorragico; post-infettiva |
La sottotipizzazione è importante
La biopsia può distinguere placche vs guttata vs pustolosa vs eritrodermica - guida la scelta della terapia sistemica.
Conclusione
La diagnosi clinica basta per la psoriasi classica. La biopsia è uno strumento mirato per incertezza, gravità o idoneità a trial - non di routine.