Lesioni epatiche multiple sparse a bassa densità: diagnosi differenziale

Lesioni epatiche multiple sparse a bassa densità alla TC/RM indicano focolai ipoattenuanti/ipoisointensi rispetto al parenchima epatico di fondo. La diagnosi differenziale è ampia e dipende fortemente dal contesto clinico.

Principali categorie diagnostiche

Categoria	Entità specifiche	Indizi imaging chiave
Infettive / Ascesso	Ascesso piogenico, amebico, fungino (candidiasi), TB, cisti idatidea	Enhancement periferico, restrizione diffusione, gas, febbre/leucocitosi clinica
Cistiche / Benigne	Cisti semplici, amartomi biliari, metastasi cistiche (necrotiche), malattia policistica fegato	Parete sottile, nessun enhancement, densità acqua (0–20 HU), "cistica" iperintensità T2
Metastatiche	Metastasi ipovascolari (colon, gastrico, pancreatico, polmone, seno)	Enhancement "target" o "bull's-eye"; margini irregolari; primitivo noto
Vascolari	Emangiomi (atipici/flash-fill), peliosi epatica, shunt arteriopोर्टali	Enhancement periferico nodulare (emangioma); diffuso (peliosi)
Infiammatorie / Granulomatose	Sarcoidosi, epatite granulomatosa	Distribuzione perilinfonodale; possono enhance
Contenenti grasso	Lipoma, mielolipoma, infiltrazione grassa (risparmio focale)	Densità grasso (<-10 HU) in TC; calo segnale in fase opposta RM

Fattori contestuali

• Immunocompromesso: Funghi, TB, infezione disseminata.
• Cancro primitivo noto: Metastasi fino a prova contraria.
• Viaggio/esposizione endemica: Amebico, idatideo, schistosomiasi.
• Storia farmaci: Chemio (steatosi), contraccettivi orali (adenoma), steroidi anabolizzanti (peliosi).

Passi successivi

1. TC o RM multifase con contrasto (protocollo fegato).
2. Confronto con imaging pregresso (stabilità favorisce benigno).
3. Laboratorio: Epatici, marker tumorali (CEA, CA19-9, AFP), workup infettivo.
4. Biopsia (guidata da imaging) se indeterminata e cambia gestione.
5. Discussione multidisciplinare (tumor board, infettivologia).