Chirurgia della Caviglia: Tempi di Carico e Recupero per Tipo di Intervento

Principio Fondamentale

Il carico post-operatorio dipende da: tipo tessuto riparato (osso vs legamenti/tendini), stabilità della fissazione (viti, placche, ancore, chiodi endomidollari), qualità ossea, comorbilità (diabete, fumo, steroidici, osteoporosi), protocollo chirurgo/centro. Non esiste protocollo universale; la comunicazione chirurgo-fisioterapista-paziente è essenziale.

Classificazione per Tessuto e Carico

Riparazioni Ossee (Fratture, Artrodesi/Artrorisi)

Procedura	Fissazione Tipica	Carico Protetto (Stampelle)	Carico Completo
Frattura malleolare (Weber B/C, bimalleolare, trimalleolare)	Placca + viti / viti interframmentarie	0-2 settimane (toe-touch <10-15kg)	6-8 settimane (consolidazione RX)
Frattura pilone tibiale (Pilon)	Placca blocco +/− fissatore esterno	6-12 settimane (comminuzione, tessuti molli)	12-16+ settimane
Artrodesi tibio-tarsica (artrodesi caviglia)	Viti cannulate / placca anteriore / chiodo retrogrado	6-8 settimane (spesso gesso/tutore)	10-14 settimane (fusione RX/TC)
Artrodesi sottostragalica / medio-tarsica	Viti / placca / chiodo	4-6 settimane	8-12 settimane

Fattori acceleranti: fissazione stabile (placca locking, chiodo endomidollare), gesso/tutore rigido rimovibile (walker boot), buona qualità ossea, non fumatore. Fattori ritardanti: comminuzione, perdita sostanza, diabete, fumo, steroidici, osteoporosi, infezione, vascolopatia.

Riparazioni Tessuti Molli (Legamenti, Tendini)

Procedura	Carico Protetto	Carico Completo	Note
Ricostruzione legamento crociato anteriore (LCA) - analogia ginocchio	2-4 settimane (tutore + stampelle)	6-8 settimane	Protocollo accelerato vs conservativo
Riparazione legamenti laterali caviglia (Broström-Gould)	2 settimane (tutore/boot)	4-6 settimane	Mobilizzazione precoce protetta favorisce guarigione
Riparazione tendine peronei / trasferimento tendineo	4-6 settimane (gesso/boot)	8-10 settimane	Tendine richiede tempo per maturazione
Riparazione tendine d'Achille	2 settimane equinismo (talloniera/boot)	8-12 settimane	Protocollo funzionale (mobilizzazione precoce controllata) vs tradizionale
Tarsal tunnel release (decompressione nervo tibiale)	Immediato tollerato	2-3 settimane	No riparazione tessutale, solo decompressione

Evoluzione dei Protocolli: Early Weight Bearing (EWB)

Evidence recente (meta-analisi, RCT) supporta carico precoce protetto anche per fratture stabili fissate chirurgicamente e alcune riparazioni legamentose:

• Stimola guarigione ossea (legge di Wolff - stimolo meccanico → callo).
• Previene atrofia muscolare, rigidità articolare, trombosi venosa, osteoporosi da disuso.
• Migliora outcome funzionale precoce e soddisfazione paziente.
• Requisiti: fissazione stabile (testata intraoperatoriamente), tutore/boot rigido, controllo dolore, compliance paziente, follow-up RX seriale.

Dispositivi di Supporto

• Gesso/tutore rigido (walker boot): immobilizzazione + carico protetto.
• Tutore articolato (ROM boot): permette mobilizzazione controllata (range impostato) + carico.
• Stampelle / deambulatore: scarico peso (toe-touch, partial weight bearing 25-50% BW).
• Bilancia da bagno: biofeedback per allenamento carico parziale (es. 20kg su bilancia = 50% BW se 80kg).

Segnali d'Allarme: Fermarsi e Contattare Chirurgo

• Dolore acuto improvviso durante carico.
• Edema improvviso/incremento severo arto.
• Formicolio/intorpidimento nuovo/progressivo (sindrome compartimentale, compressione nervosa).
• Rossore/calore/essudato ferita (infezione).
• Deformità/accorciamento arto (perdita riduzione/fissazione).

Riabilitazione Strutturata (Fasi)

1. Fase 1 (0-2 sett): controllo edema/dolore (RICE), mobilizzazione passiva/attiva caviglia/ginocchio/anca controlaterale, isometria tibiali/peronei, propriocezione base (seduti), carico per protocollo.
2. Fase 2 (2-6 sett): ROM progressivo, rinforzo progressivo (bande, peso corporeo), propriocezione monopodalica, marcia con ausili → progressiva autonomia.
3. Fase 3 (6-12 sett): rinforzo funzionale, pliometria leggera, agilità, corsa progressiva (tapis roulant → outdoor).
4. Fase 4 (>12 sett): ritorno sport/lavoro specifico. Test funzionali (hop test, Y-balance, forza isocinetica) ≥90% controlaterale.