Chirurgia laparoscopica: rischi, benefici e cosa aspettarsi
Cos'è la chirurgia laparoscopica
Approccio mininvasivo alla cavità addominale/pelvica. 2-4 trocar (portali) 5-12mm vs laparotomia (incisione mediana/trasversa 15-30cm). Insufflazione CO2 (pneumoperitoneo 12-15mmHg) -> spazio lavoro. Ottica (0°/30°) + strumenti lunghi. Procedure: colecistectomia, appendicectomia, resezioni coliche, isterectomia, bariatrica, ernie, surrenale, splenectomia, urologia, ginecologia oncologica.
Vantaggi vs Chirurgia Open
- Minor dolore post-op (minore incisione, minor manipolazione parietale/viscerale).
- Minor sanguinamento intraoperatorio.
- Degenza ridotta (day-surgery / 1-3gg vs 5-10gg).
- Recupero funzionale più rapido (ritorno lavoro/attività 1-3 sett vs 4-8 sett).
- Miglior outcome cosmetico (cicatrice 5-12mm vs 15-30cm).
- Minor incidenza ernie incisionali, aderenze, ileo post-op.
- Riduzione costi totali (degenza, complicanze, ritorno lavoro) nonostante costi tecnologia maggiori.
Rischi generali (comuni a chirurgia addominale)
- Complicanze anestesiologiche (respiratorie, cardiovascolari, allergiche).
- Infezione sito chirurgico (portali + organo/spazio).
- Lesione vascolare (emorragia).
- Lesione viscerale (intestino, vescica, ureteri, vasi maggiori).
- Ernia portale (incisionale) - rara nei portali <10mm, più frequente portale 10-12mm (sito estrazione pezzo operatorio). Chiusura fasciale obbligatoria per portali ≥10mm.
Rischi SPECIFICI laparoscopia (Classificazione)
1. Accesso (Creazione pneumoperitoneo + inserzione trocar)
- Technica "Open" (Hasson) vs Chiusa (Veress / Ottica diretta): Open = minor rischio lesione viscerale/vascolare cieca.
- Lesioni "silenti": intestino, vasi (iliache, aorta, cava), vescica, stomaco. Possono manifestarsi post-op (peritonite, emorragia, fistola).
- Emfisema sottocutaneo / pneumomediastino / pneumotorace: tracciamento CO2 lungo piani fasciali / diaframma. Solitamente benigni, autolimitanti.
- Erniazione omento/viscere da portale: se difetto fasciale non chiuso.
2. Pneumoperitoneo (CO2 - fisiopatologia)
- Ipercapnia / Acidosi respiratoria: assorbimento CO2 peritoneo. Ventilazione controllata (frequenza/volume) compensa. Rischio in BPCO severo, obesità, laparoscopia prolungata >4h.
- Alterazioni emodinamiche: compressione vena cava inferiore -> ridotto ritorno venoso -> ipotensione. Trendelenburg accentua. Vasopressori / fluidi.
- Riduzione compliance polmonare / atelectasia: diaframma spinto cranialmente. PEEP, recruitment maneuvers.
- Gas embolism (raro, fatale): ingresso CO2 in circolo venoso (vena lesionata + gradiente pressione).
3. Procedurali (Specifici dell'intervento)
- Lesione dotti biliari (colecistectomia - "critical view of safety" obbligatorio).
- Lesione ureteri (isterectomia, resezione colon, chirurgia pelvica profonda). Identificazione + stent profilattico se rischio alto.
- Lesione nervi (pudendo, femorale cutaneo laterale, genitofemorale - portali inguinali).
- Fistola anastomosi (bariatrica, colorettale).
- Sindrome post-colecistectomia (dolore, dispepsia).
Diagnosi complicanze post-dimissione (CRITICO)
Molte complicanze (fistola, ascesso, emorragia ritardata, ernia portale, TVP) si manifestano DOPO dimissione (giorni 3-14).
Istruzioni dimissione SCRITTE e VERBALI al paziente + caregiver:
- Febbre >38°C.
- Dolore addominale crescente / non controllato da terapia.
- Nausea/vomito persistente / impossibilità alimentazione.
- Rossore / calore / pus da portali.
- Distensione addominale severa / assenza flatus/feci >48-72h.
- Dispnea / dolore toracico / edema arto inf.
- Urina scura / oliguria.
- ISTRUZIONE CHIAVE: "Se qualcosa non va, NON ASPETTARE. Chiami noi / venga in PS."
Controindicazioni relative (conversione open necessaria)
- Adesioni dense massiva (pregressi interventi, peritonite).
- Emorragia non controllabile laparoscopicamente.
- Anatomia distorta / non identificabile (tumore avanzato, infiammazione severa).
- Instabilità emodinamica non responsiva.
- Gravidanza (utero gravido >14-16 sett - rischio feto da CO2/Veress; laparoscopia possibile con modifiche).