Guida alla Redazione del Referto Chirurgico per Professionisti Medici

Dopo un intervento chirurgico, il chirurgo registra le note tramite registratore vocale digitale, spiegando perché ha eseguito la procedura, come l'ha eseguita e quale strumentazione ha usato. Le registrazioni vengono trascritte da un medico trascrittore in formato documento per il fascicolo del paziente. Il referto operatorio documenta esattamente cosa il chirurgo ha visto e trattato, per trasmettere informazioni precise al paziente.

Istruzioni per la Compilazione

1. Diagnosi preoperatoria: indica la ragione o causa dell'intervento.

2. Diagnosi postoperatoria: conferma l'indicazione e permette di elencare eventuali altre cause di dolore riscontrate.

3. Nome esatto dell'intervento eseguito.

4. Nome del chirurgo subito sotto il nome della procedura.

5. Anestesia utilizzata: locale, generale, ecc.

6. Perdita ematica stimata durante l'intervento.

7. Rilevamenti intraoperatori: ciò che il chirurgo ha osservato (atteso e correlato alla patologia, o reperti incidentali come organo infiammato).

8. Descrizione dettagliata dell'intervento basata sulla trascrizione: preparazione, incisioni, procedura vera e propria, complicanze, conteggio strumenti corretto a fine intervento, chiusura. Il chirurgo può aggiungere livelli di dolore del paziente, gestione del dolore post-operatorio, condizioni in base a parametri vitali e loro stabilità.