Cartella Clinica: Guida Completa per Professionisti Sanitari

La cartella clinica assicura comunicazione tra professionisti sanitari su salute ed esperienza di cura del paziente. Serve come documento medico e legale, secondo eNotes. Come documento medico, fornisce info su salute: ricovero, trattamenti, risposte. Come documento legale, prova l'esperienza di cura. I professionisti devono inserire info chiare e concise.

Istruzioni

1. Scrivere data e ora su tutti gli incontri col paziente: ricovero, farmaci, chirurgia, trattamenti.

2. Scrivere nome completo del paziente. Includere altri identificativi: data nascita o numero cartella.

3. Scrivere la cartella in ordine cronologico. Non omettere info pertinenti alla cura.

4. Riportare dichiarazioni del paziente o altri tra virgolette. Usare sempre data e ora correnti.

5. Documentare eventi che possono influire sul paziente. Questa prova può servire in causa legale. Il tribunale considera info non documentate come dubbie.

6. Scrivere obiettivamente, non soggettivamente. Spiegare se paziente era ostile verso medico/staff senza linguaggio denigratorio o giudicante.

7. Barrare errori. Una riga sulla parola e scrivere quella corretta. Inserire nome e data corrente dopo la correzione.