Valutazione e diagnosi infermieristica: Guida completa

Un aspetto del lavoro di un'infermiera è valutare la condizione del paziente, sviluppare una diagnosi infermieristica e stabilire un piano di cura. La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) definisce una diagnosi infermieristica come "giudizio clinico su esperienze e risposte individuali, familiari o comunitarie a problemi di salute reali o potenziali e processi di vita". Una diagnosi medica si occupa solo della malattia o condizione medica del paziente. Una diagnosi infermieristica valuta la risposta umana a questa malattia. Una valutazione e diagnosi infermieristica accurata è imperativa per il recupero complessivo del paziente, non solo per la risoluzione della malattia specifica.

Occorrente

• Cartella clinica del paziente
• Fonendoscopio
• Termometro
• Sfigmomanometro (bracciale pressione)

Istruzioni

1. Porre al paziente domande progettate per sviluppare un'anamnesi infermieristica. Questa anamnesi include domande sullo stato di salute generale del paziente e su eventuali infortuni o malattie significativi nel passato. Informarsi sulla salute della famiglia del paziente, incluse domande su familiari che hanno avuto diabete, malattie cardiache o altre condizioni.

2. Raccogliere informazioni sul problema medico primario del paziente, incluse le misure che il paziente ha preso per gestire la sua malattia. Questa conversazione dà all'infermiera indizi sulla struttura di supporto familiare del paziente, su come percepisce la sua malattia e su quanto bene sta gestendo la sua condizione. Annotare queste informazioni sulla cartella del paziente.

3. Eseguire un esame fisico del paziente, inclusi segni vitali e valutazione del benessere fisico. L'infermiera dovrebbe ascoltare i rumori intestinali e per polmoni liberi. Dovrebbe esaminare il sistema muscoloscheletrico e la pelle per eruzioni, infezioni e lesioni. Scrivere tutte le osservazioni nella cartella del paziente.

4. Informarsi su eventuali sintomi che il paziente sperimenta, avendo cura di dare priorità ai sintomi pertinenti pur notando altri sintomi che potrebbero non essere normalmente indicativi della malattia primaria. Scoprire da quanto tempo il paziente sperimenta questi sintomi e quali, se presenti, trattamenti sembrano alleviare quei sintomi. Scrivere tutti i sintomi nella cartella del paziente.

5. Usare strumenti di valutazione consolidati. Scaricare e stampare utili strumenti di valutazione, come l'Indice di Barthel, sviluppato dalla Maryland State Medical Society e utile per pazienti con ictus. L'uso universale di questi documenti darà al personale infermieristico un approccio uniforme a piani di trattamento efficaci per tutti i pazienti che soffrono di malattie comuni.

6. Sviluppare un piano di cura infermieristico individualizzato, incorporando non solo gli effetti medici della malattia del paziente ma anche gli aspetti familiari e sociali della sua condizione. Determinare come la malattia influenzerà la sua qualità di vita, inclusi mobilità, lavoro e svago, e se sarà in grado di vivere indipendentemente. Aggiungere questo piano di cura alla cartella medica del paziente in modo che il corso del trattamento possa essere correttamente implementato e mantenuto.