Salute e malattia
La responsabilità del fornitore sanitario all'interno di un'organizzazione di managed care è triplice: fornire servizi di alta qualità, controllare i costi e garantire che tutte le cure siano medicalmente necessarie.
Le organizzazioni di managed care utilizzano amministratori terzi (TPA) per monitorare utilizzo, qualità ed erogazione dei servizi. Il fornitore deve garantire copertura 24 ore su 24. I protocolli per piani Medicaid e Medicare sono stabiliti dai Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS).
Per contenere i costi, i fornitori si impegnano a erogare i servizi dichiarati assumendone la responsabilità finanziaria. Come medico di base, coordina tutti gli altri servizi. Il paziente deve ottenere un rinvio (referral) per far rimborsare altre prestazioni. Ai fornitori vengono forniti elenchi di "provider in-network" a cui indirizzare i pazienti. I provider fuori rete sono rimborsati a tariffe inferiori.
Il rimborso è limitato ai servizi medicalmente necessari; quelli non necessari non vengono rimborsati. Il fornitore deve usare il proprio giudizio professionale per decidere se un trattamento è necessario, indipendentemente dall'approvazione o diniego della richiesta. I contratti di managed care specificano chiaramente le esclusioni dalla copertura.
Assistenza gestita (managed care)