Componenti di un'anamnesi medica completa: quadro strutturato

L'anamnesi medica è il fondamento del ragionamento clinico. Un approccio sistematico assicura completezza ed efficienza diagnostica.

1. Chief Complaint (CC)

Motivo principale della visita del paziente, con sue parole. Breve. Esempio: "Oppressione toracica ×2 ore."

2. History of Present Illness (HPI)

Narrativo cronologico del CC usando OPQRSTAAA:

• Oneset (quando, contesto)
• Provocazione/Palliazione
• Qualità (traffittivo, sordo, pressorio)
• Radiazione
• Severità (scala 1–10)
• Timing (costante, intermittente, circadiano)
• Associated symptoms
• Alleviating/Aggravating factors
• Attempts at self-treatment

3. Past Medical History (PMH)

• Diagnosi mediche (attive/risolte), interventi, ricoveri, traumi.
• Condizioni croniche: IP, DM, CAD, BPCO, ecc.
• Farmaci attuali (nome, dose, via, frequenza, aderenza).
• Allergie (farmaci, cibo, ambientali) + tipo reazione.
• Immunizzazioni (influenza, pneumococcica, Tdap, COVID, zoster, ecc.).
• Stato screening (colonscopia, mammografia, DEXA, esami).

4. Social History

• Occupazione, esposizioni, stato occupazionale.
• Tabacco (pack-years), alcol (AUDIT-C), droghe ricreative.
• Dieta, esercizio, sonno, stress, sicurezza (cinture, armi, screening IPV).
• Storia sessuale (partner, pratiche, protezione, IST pregresse, piani riproduttivi).
• Situazione abitativa, rete supporto, barriere economiche/assicurative.
• Direttive anticipate, code status, proxy sanitario.

5. Family History (FH)

• Parenti primo grado (genitori, fratelli, figli): diagnosi, età esordio, causa morte.
• Secondo grado (nonni, zii) per sindromi ereditarie.
• Condizioni genetiche, stato portatore, consanguineità.
• Albero genealogico se indicato.

6. Review of Systems (ROS)

Screening sistematico per sintomi non in HPI. 14 sistemi (Costituzionale, Occhi, ORL, CV, Resp, GI, GU, MS, Cute, Neuro, Psich, Endo, Eme/Linf, Allo/Immun). Documentare come "negativo eccetto come in HPI" o elencare positivi/negativi pertinenti.

7. Esame obiettivo

Reperti oggettivi organizzati per sistema (Generale, Vitals, HEENT, Collo, Torace/Polmoni, CV, Addome, GU/Rettale, Arti/MS, Neuro, Cute, Linfo). Correlare con anamnesi.

Adattamenti per specialità

Focus si espande per specialità: OB (anamnesi ostetrica), Ped (sviluppo, nascita, alimentazione), Psich (stato mentale, sostanze, trauma), Chir (anamnesi operatoria, guarigione ferite).