Capire le PPO: Guida alle Preferred Provider Organizations

Storia

• La storia delle Preferred Provider Organizations risale all'Health Maintenance Organization Act del 1973. Fino a quel punto, l'assicurazione sanitaria era fornita su base indennitaria: la compagnia pagava quanto il medico fatturava al paziente. Questo tipo di copertura indennitaria era ideale per le grandi spese mediche ma spesso non copriva cose semplici come check-up di routine e visite ambulatoriali.
  Le compagnie assicurative videro un'opportunità per controllare meglio i costi medici dopo l'HMO Act del 1973. Nacque l'HMO: le grandi procedure mediche dovevano essere referenziate da un medico di base e autorizzate in anticipo dalla compagnia. Le compagnie introdussero anche le capitation fees, che pagavano al medico un importo annuo fisso basato sul numero di iscritti a quella compagnia sotto la sua cura, indipendentemente dal fatto che li curasse effettivamente.
  L'HMO divenne problematico per pazienti e medici, e nacque la Preferred Provider Organization. La PPO permise ai pazienti di vedere il medico di loro scelta purché "in network" e snellì il processo di fatturazione così che i medici venissero pagati più velocemente. La PPO è oggi il tipo più comune di assicurazione major medical.

Funzione

• La funzione di una PPO è permettere ai pazienti di vedere specialisti senza referral dal medico di base, controllare i costi medici attraverso la supervisione e snellire il processo dei rimborsi concordando in anticipo gli onorari dei medici. Una Preferred Provider Organization rinnoverà solitamente il contratto con una compagnia assicurativa annualmente o biennalmente, adeguando le tariffe per riflettere i costi di mercato prevalenti delle cure mediche.

Considerazioni

• Le compagnie offrono molti piani PPO diversi. Un consumatore che valuta l'iscrizione a una PPO deve fare un'analisi costi-personale determinando quanto spesso va dal medico e quanto vuole che sia coperto. Ovviamente, copertura migliore, franchigie più basse e copay più bassi per visite ambulatoriali significano premi mensili più alti.

Falsi Miti

• Solo perché una PPO non è un HMO non significa che non contenga alcuni aspetti di un HMO. C'è ancora un buon controllo dei costi, e molte procedure richiedono pre-autorizzazione. Inoltre, i benefici per le prescrizioni variano molto da piano a piano e alcune prescrizioni possono richiedere un'approvazione secondaria dalla compagnia prima di essere erogate.

Avvertenza

• I benefici PPO cambiano drasticamente quando il membro va "fuori rete". Una data procedura può essere coperta al 90% in rete, ma la stessa procedura potrebbe essere coperta solo al 50% fuori rete. È anche importante verificare che tutti i vostri provider siano in rete prima di un intervento maggiore. È fin troppo comune che il medico e l'ospedale del paziente siano in rete, ma l'anestesista no, con oneri costosi e inaspettati.