Processo Appello Medicare: Guida in 5 Passi

Il sistema di appelli Medicare è un processo in 5 fasi che inizia con una richiesta di revisione, e prosegue attraverso canali amministrativi fino al tribunale federale, se necessario.

Medicare Originale

• Il sistema appelli fee-for-service inizia con una richiesta scritta di rideterminazione al contractor Medicare. Va fatta entro 120 giorni dal rigetto.

  Se il beneficiario rimane insoddisfatto, può fare richiesta scritta di riconsiderazione al Qualified Independent Contractor (QIC) entro 180 giorni dalla rideterminazione.

Medicare Advantage

• I beneficiari Medicare Advantage possono richiedere revisione standard o accelerata di negazioni benefici entro 60 giorni dalla decisione del piano. La richiesta va indirizzata al piano, e le richieste accelerate possono essere orali.

  Se il piano conferma la sua decisione, il fascicolo viene inviato automaticamente all'Independent Review Entity (IRE) Parte C per revisione.

Processo Parte D

• I beneficiari Parte D possono fare appello a decisioni avverse richiedendo rideterminazione al piano. Richieste accelerate possono essere orali; il piano stabilisce la forma per richieste standard.

  Il passo successivo in Parte D è una richiesta scritta (entro 60 giorni dalla rideterminazione) che l'Independent Review Entity (IRE) riconsideri la decisione.

Giudice di Diritto Amministrativo

• Indipendentemente dal tipo di appello (Medicare originale, Advantage o Parte D), i beneficiari possono richiedere udienza ALJ entro 60 giorni se l'importo in controversia soddisfa la soglia per appelli ALJ ($130 nel 2010).

Consiglio Appelli Medicare

• I beneficiari insoddisfatti di una decisione ALJ hanno 60 giorni per presentare richiesta scritta di revisione al Medicare Appeals Council.

Revisione Giudiziaria

• L'ultimo passo nel sistema appelli Medicare è una richiesta di revisione giudiziaria in tribunale distrettuale federale. Va fatta entro 60 giorni, e l'importo in controversia deve soddisfare la soglia ($1.220 nel 2010).