Linee guida CMS per piani Medicare Advantage: panoramica completa

Medicare è un programma sanitario per anziani e disabili, supervisionato dai Centers for Medicare & Medicaid (CMS), un'agenzia federale. CMS è responsabile per la creazione di regolamenti e manuali che stabiliscono come Medicare è amministrato in tutta la nazione. Molti iscritti Medicare scelgono di ottenere i loro benefici Medicare tramite piani sanitari privati Medicare, noti come piani Medicare Advantage. Anche se questi sono piani privati, sono comunque soggetti a linee guida stabilite da CMS.

Linee guida sui benefici

I piani Medicare Advantage devono, al minimo, fornire gli stessi benefici offerti sotto Parte A e Parte B del Medicare tradizionale. Questo include copertura ospedaliera, servizi medici, attrezzature mediche durevoli, alcuni farmaci da prescrizione e altro. I piani Medicare Advantage hanno l'opzione di fornire benefici aggiuntivi a un costo aggiuntivo per il beneficiario, e possono anche confezionare benefici farmaci Parte D con i benefici Parte A e B.

Linee guida sull'iscrizione

I periodi di tempo sono limitati in cui un piano Medicare Advantage può iscrivere un beneficiario. Questi includono il periodo di iscrizione iniziale del beneficiario, che è i sette mesi intorno al primo mese in cui diventa eleggibile, il periodo di iscrizione aperta, che dura dal 1° gennaio al 31 marzo ogni anno (efficace il primo giorno del mese successivo all'iscrizione) e il periodo di elezione coordinata annuale, che dura dal 15 novembre al 31 dicembre annualmente (efficace 1° gennaio dell'anno successivo). I piani Medicare Advantage possono anche iscrivere persone durante periodi di iscrizione speciali approvati dalla Social Security Administration.

Linee guida sugli appelli

Se un piano Medicare Advantage decide di negare a un beneficiario la copertura di un servizio o farmaco, gli agenti del piano devono fornire al beneficiario notifica scritta. Il piano Medicare Advantage deve aderire alle linee guida del processo di appello CMS e deve notificare il beneficiario dei suoi diritti e con istruzioni su come appellare un rifiuto. I beneficiari a cui viene negata la copertura in un ospedale, struttura infermieristica specializzata o altro contesto di cura devono essere offerti un processo di appello rapido, se necessario.

Linee guida sulla divulgazione relazioni fornitori

I piani Medicare Advantage che hanno programmi di incentivo con i fornitori devono avvisare i loro membri e beneficiari secondo le linee guida CMS. Devono anche avvisare i beneficiari se qualsiasi programma di incentivo influisce sui servizi di riferimento, o se relazioni o contratti con fornitori influenzeranno gli specialisti o altri medici a cui il beneficiario ha accesso nella sua rete.

Linee guida di marketing

I piani Medicare Advantage devono seguire diverse linee guida rigorose nel marketing dei loro piani. Gli agenti del piano non possono fare chiamate telefoniche o inviare email non sollecitate. Non possono nemmeno visitare nessuno a casa o in casa di riposo senza un invito. Se forniscono un regalo per incoraggiare l'iscrizione, il regalo non può valere più di 15 dollari. Non possono usare il nome di un altro piano in materiali pubblicitari, usare il termine "Medicare Endorsed" o implicare che sono dipendenti Medicare. Gli agenti non possono nemmeno fare marketing di piani Medicare Advantage in eventi educativi, in contesti sanitari o ovunque sia disponibile cibo gratis. Infine, non possono chiedere informazioni finanziarie o personali se chiamano il beneficiario.