Capire Medicare Advantage: requisiti e benefici

Medicare è il sistema assicurativo sanitario amministrato dal governo federale per anziani e disabili. I beneficiari Medicare hanno l'opzione di ricevere i loro benefici sanitari direttamente attraverso il governo o tramite piani sanitari privati chiamati Medicare Advantage. Questi piani sono supervisionati dai Centers for Medicare & Medicaid Services, che implementano regolamenti e requisiti.

Servizi Medicare di base

I piani Medicare Advantage devono offrire tutti i servizi coperti sotto Parte A e Parte B. Questo include copertura ospedaliera in regime di degenza, servizi medici ambulatoriali e tutti i relativi fornitori che Medicare coprirebbe tipicamente. Ciò significa che un piano Medicare Advantage, per esempio, deve coprire almeno 90 giorni in ospedale all'anno, proprio come il Medicare tradizionale. Il piano non può imporre regole o restrizioni aggiuntive che impedirebbero ai beneficiari di ottenere la copertura a cui hanno diritto.

Servizi aggiuntivi

Secondo i Centers for Medicare Advocacy, tutti i piani Medicare Advantage devono offrire benefici oltre i servizi Medicare di base. Per esempio, molti piani Medicare Advantage offrono cure dentali, cure visive e servizi preventivi che il Medicare tradizionale non copre.

Servizi d'emergenza

Poiché la maggior parte dei piani Medicare Advantage limita i beneficiari a una rete, Medicare richiede ai piani Medicare Advantage di coprire cure d'emergenza e urgenti se il beneficiario sta viaggiando fuori dall'area di copertura geografica e non può ragionevolmente tornare.

Divulgazione richiesta

I Centers for Medicare & Medicaid Services richiedono ai piani Medicare Advantage di fornire ai beneficiari certe informazioni sul piano. Il Center for Medicare Advocacy riporta che questo include quanti medici partecipano al piano, come il beneficiario può accedere ai servizi d'emergenza, copertura fuori rete, restrizioni sulla copertura come autorizzazione preventiva, appelli e procedure di reclamo, meccanismi di garanzia qualità, dati servizio clienti come numero di reclami e appelli ricevuti dal piano, e altro. I piani devono anche dire ai beneficiari se i servizi sono attualmente disponibili nella loro area di copertura e parlare di eventuali risparmi sui costi come risultato di un'amministrazione efficace.

Cambiamenti al formulario farmaci

Se il piano Medicare Advantage è incluso con copertura farmaci Parte D, il piano è tenuto a notificare il beneficiario di qualsiasi cambiamento al formulario farmaci (la lista dei farmaci che il piano copre) ogni volta che vengono fatti. Questo include qualsiasi cambiamento di livello o l'esclusione di farmaci a causa di richiami.