Risk Adjustment Medicare: Come i Piani Vengono Pagati - Guida Completa

Il risk adjustment Medicare è il termine per come Medicare paga i piani di assistenza gestita. Medicare decide quanto pagare a ogni piano di assistenza gestita (noto anche come Medicare Advantage) basandosi sulle diagnosi che i loro pazienti hanno ricevuto.

Perché il Risk Adjustment

Medicare ha introdotto il pagamento basato sulle diagnosi nel 2000, nella speranza di fornire ai piani di assistenza gestita pagamenti più accurati e tempestivi. Precedentemente, i pagamenti erano fatti su informazioni geografiche e demografiche generali, che risultavano in pagamenti inaccurati.

Determinazione dei Pagamenti

I fornitori di assistenza gestita Medicare tracciano e riportano le diagnosi dei pazienti a Medicare. C'è un codice diagnostico specifico per ogni malattia e la gravità di ogni malattia. Medicare ha sviluppato quattro modelli di pagamento per aumentare l'accuratezza: nuovo iscritto, Malattia Renale in Fase Terminale (ESRD), cura istituzionale a lungo termine e un modello comunitario.

Reporting

I piani di assistenza gestita devono riportare i dati almeno trimestralmente. Lo fanno attraverso un programma chiamato RAPS (Risk Adjustment Processing System). Una formazione estesa su questo sistema è disponibile attraverso i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).