Salute e malattia
Le richieste assicurative sono processate in due modi: elettronicamente o tramite modulo universale cartaceo. Indipendentemente dal metodo usato, le richieste possono essere ritardate o respinte per diversi motivi. Se si è a conoscenza di alcuni errori di fatturazione comuni, si potrebbe essere in grado di evitare o risolvere alcuni problemi con l'elaborazione delle richieste assicurative.
Un modulo di richiesta nazionale universale fu approvato dall'American Medical Association nell'aprile 1975. Questo modulo universale permette un formato standard e un'elaborazione più rapida delle richieste da parte degli assicuratori. Prima del 1990, tutte le richieste erano processate manualmente; tuttavia, con l'avanzare della tecnologia, furono sviluppate apparecchiature per scansionare otticamente e auto-adjudicare, o processare digitalmente, i moduli universali.
Un modulo cartaceo viene compilato e inviato per posta o fax alla compagnia assicurativa. L'assicurazione scansiona il documento e lo converte in formato elettronico. Alternativamente, una richiesta elettronica viene inviata direttamente dal computer del medico al computer dell'assicuratore come file digitale. Questo viene ricevuto nel formato elettronico necessario per l'elaborazione. Indipendentemente da come il modulo è inviato, i dati digitali vengono infine eseguiti attraverso un programma software progettato per rivedere la richiesta per tutte le informazioni richieste, e il programma la approva o la respinge.
L'errore umano può causare il rifiuto da parte del software di elaborazione di una richiesta altrimenti appropriata. Ad esempio, se vi fate male a un dito giocando a baseball e andate al pronto soccorso, la vostra richiesta dovrebbe avere un codice diagnosi per infortunio al dito. Tuttavia, se la richiesta viene inviata con un codice diagnosi per infortunio al dito e un codice procedura per radiografia del torace (invece del codice per radiografia del dito), il sistema non processerà la richiesta perché una radiografia del torace non è una procedura appropriata per un dito infortunato.
Ogni assicuratore permette un tempo specifico dopo la data di servizio per un fornitore per presentare una richiesta, e le richieste presentate fuori questo lasso di tempo sono respinte. Le richieste possono anche essere respinte quando l'informazione specifica richiesta è mancante, registrata in modo errato o illeggibile. Questa informazione può includere: nome del paziente, numero identificazione membro, data di nascita, codice diagnosi, codici procedura, data di servizio, place of service, importo addebitato, numeri identificazione medico e firma medico.
Dopo che ogni richiesta è processata, un'Explanation of Benefits (EOB) viene inviata a voi dal vostro assicuratore. L'EOB dettaglia come la vostra richiesta è stata processata, quanto dovete al vostro fornitore e quanto l'assicuratore ha pagato al fornitore. Se una parte non è coperta, l'EOB elencherà un codice motivo (reason code), dandovi una spiegazione. Se non capite cosa significa il codice o credete ci sia un errore, chiamate la vostra compagnia assicurativa e chiedete assistenza. La vostra assicurazione può dirvi il motivo per cui la richiesta non è stata pagata. Se è qualcosa che il vostro fornitore deve correggere, il vostro assicuratore contatterà il fornitore riguardo l'errore.
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