Metodi di Rimborso Medicaid per Provider: Guida Completa

Medicaid è un programma di assicurazione sanitaria gestito dallo stato, finanziato con fondi federali e statali, per individui a basso reddito inclusi anziani, disabili, donne in gravidanza e minori.

Tipi di Rimborso

Includono: fee-for-service (pagamento per servizio), accordi di managed care e combinazione dei due. Le leggi federali non impongono quale tipo di rimborso debba usare il programma Medicaid statale.

Fee-for-Service (Pagamento per Servizio)

Pagamenti a tariffa fissa ai provider basati sui servizi erogati. Esempio: visita medico base può pagare 60$ al provider, anche se questi ne fattura 80$, 100$ o 120$.

Managed Care

Forma di gestione sanitaria dove l'assicurato deve rivolgersi a medici in-network pagati a tariffa fissa. Medici out-of-network possono essere pagati a tariffa inferiore, richiedere compartecipazione maggiore al paziente, o rifiutare totalmente il pagamento.

Richieste (Claims)

Il provider medico tipicamente invia elettronicamente un modulo richiesta per servizi al paziente. In alcuni casi, moduli cartacei possono essere inviati dal provider.

Farmacia

Medicaid accetta di pagare una tariffa fissa per certi farmaci su prescrizione e richiede al paziente un copay, tipicamente 3$ per prescrizione. Medicaid solitamente rifiuta di pagare farmaci costosi, inclusi non-generici, a meno che non sia completato un modulo di autorizzazione preventiva dal medico prescrittore.