Salute e malattia
Dalla loro creazione, le Health Maintenance Organizations hanno avuto una storia complessa con fornitori e iscritti. Gli HMO nacquero per offrire vantaggi economici agli assicurati, ma studi ne hanno messo in dubbio l'efficacia. Mentre la maggior parte delle aziende offre varie forme di HMO ai dipendenti, la loro efficacia nel creare un sistema che offra la migliore copertura possibile è stata altalenante.
Gli HMO richiedono ai membri di scegliere un medico di base (PCP), che prenderà la maggior parte delle decisioni sui problemi di salute del membro. Il PCP decide se il paziente debba cercare cure esterne, come da uno specialista. Generalmente i PCP sono internisti, pediatri, medici di famiglia e generalisti. Per vedere uno specialista serve il rinvio del PCP (escluse emergenze). I PCP non possono rinviare a specialisti senza permesso dell'HMO. La gestione avviene tramite revisione dell'utilizzo: i medici sono monitorati per verificare se erogano servizi fuori dalle linee guida HMO. Gli HMO forniscono e pagano cure preventive: vaccinazioni, controlli pediatrici, mammografie, check-up. Altri servizi — salute mentale ambulatoriale, trattamenti sperimentali, cure costose — sono limitati o esclusi.
Esistono vari tipi di HMO, diversi per modalità di erogazione cure e ruolo del PCP. L'open-access HMO non richiede rinvio del PCP per vedere uno specialista. Il case management è un'altra forma: identificazione/gestione malattie per casi gravi (diabete, asma, certi tumori). Gli HMO sono più coinvolti, assegnando case manager a pazienti o gruppi per evitare cure sovrapposte e garantire la migliore assistenza.
Altri tipi riguardano come medici e fornitori operano nel sistema. Modello staff: medici dipendenti diretti HMO, operano negli uffici HMO, curano solo iscritti. Modello group: medici contrattualizzati da HMO, generalmente autonomi o in ospedale, appartengono a un gruppo di pratica sotto l'HMO. Kaiser Permanente è esempio di group model. Independent practice association: medici contrattati sotto questo piano e poi da un HMO. Modello open-panel: medici possono esercitare privatamente fuori HMO. Modello network: HMO contrattano tra diverse IPA. Dal 1990, il network model è la forma più comune.
Gli HMO trasferiscono parte del rischio finanziario sui fornitori. Alcuni PCP ricevono un pagamento fisso mensile per ogni membro curato, sostituendo la remunerazione per servizio. Questo spinge i fornitori a limitare i servizi offerti. Lo scopo originale era contenere i costi, ma studi mostrano che gli HMO non hanno ridotto i costi rispetto ad altri fornitori. I consumatori vedono minori spese dirette, ma i costi complessivi (es. cure a lungo termine) continuano a salire.
Uno dei maggiori dibattiti è che gli HMO non forniscono copertura ottimale. Le critiche si concentrano sul fatto che i pazienti raramente ricevono trattamenti salvavita: cure d'emergenza, trattamenti sperimentali, cure per malattie croniche. Critici sostengono che gli HMO decidano basandosi sui costi, non sulla migliore cura. Questo lascia ai fornitori poco controllo su ciò che è meglio per il paziente e ai pazienti poche opzioni, poiché molti HMO negano trattamenti da specialisti fuori dai rinvii per le linee guida. I pazienti danneggiati dalle linee guida HMO hanno scarso ricorso legale: cause contro HMO sono bloccate da statuto federale ERISA che impedisce risarcimenti.
Sistemi HMO