IPA e managed care: associazioni mediche e assistenza sanitaria

Scopo di un IPA

Le pratiche mediche dei medici privati sono imprese a scopo di lucro. Per rimanere in attività, i medici hanno bisogno di reddito costante e garanzia di pazienti minimizzando i costi.

Una Health Maintenance Organization (HMO) paga i medici per curare i pazienti assicurati dell'HMO. L'HMO ha anche bisogno di massimizzare i suoi redditi minimizzando i costi.

Un contratto tra un HMO e i medici può soddisfare le esigenze di entrambi.

I medici hanno più potere contrattuale come gruppo che un singolo medico che agisce da solo. I medici si uniscono come IPA. L'IPA negozia i contratti dei medici con gli HMO.

Un IPA può stipulare contratti con più HMO, mentre i medici mantengono pratiche mediche indipendenti, separate da tutte le altre pratiche dei medici IPA. I medici IPA curano anche altri pazienti non assicurati da HMO.

Non tutti gli IPA sono uguali

I termini contrattuali tra HMO e IPA variano. Oltre alle questioni finanziarie, i termini dei contratti HMO-IPA possono anche coinvolgere spostamenti di responsabilità, rischio ed elaborazione dei sinistri dall'HMO all'IPA. Diversi contratti HMO-IPA possono anche influenzare i servizi medici effettivamente erogati ai pazienti HMO.

Quindi, dallo stesso medico, un paziente potrebbe ricevere trattamenti medici diversi per la stessa malattia, a seconda della copertura assicurativa del paziente. La scelta dei trattamenti disponibili sotto un HMO dipende dal contratto HMO-IPA. La scelta dei trattamenti disponibili per quello stesso paziente, non assicurato da un HMO, può essere molto diversa.

Tipi di pagamento

I pagamenti dell'HMO ai medici si basano su fee-for-service (FFS) o capitation, una tariffa fissa per paziente. Con FFS, i medici sono pagati per ogni servizio fornito. Il rischio finanziario e la responsabilità del medico verso l'HMO sono limitati ai servizi particolari effettivamente forniti.

Con la capitation, i medici sono pagati una tariffa fissa per ogni paziente, indipendentemente dai trattamenti medici del paziente. Il rischio finanziario è trasferito dall'HMO ai medici. Se il costo delle cure dei pazienti supera la tariffa fissa pagata dall'HMO, i medici devono assorbire il costo in eccesso.

Massimizzare il reddito dei medici richiede minimizzare i costi delle cure mediche erogate. Quindi, il tasso di pagamento a capitation è il fulcro del contratto HMO-IPA.

Relazione medico-paziente separata dal contratto HMO-IPA

Se l'HMO o l'IPA è responsabile di garantire che le esigenze di trattamento dei pazienti siano soddisfatte dipende dal contratto tra HMO e IPA.

Tuttavia, le leggi che governano la relazione tra medico e paziente sono indipendenti dai contratti separati che l'HMO stipula con pazienti e medici.

Cure mediche: erogate o negate

Il metodo di pagamento a capitation può influenzare le scelte di trattamento offerte dai medici IPA ai pazienti.

Il contratto tra l'HMO e i suoi pazienti assicurati differisce dal contratto tra l'HMO e i medici IPA. La relazione medico-paziente è del tutto indipendente da entrambi quei contratti HMO.

Di conseguenza, la responsabilità per il diniego o la ritardata erogazione di cure mediche dipende dai termini del contratto HMO-IPA. Tuttavia, il medico curante rimane responsabile verso i pazienti per errori medici e malpractice.