Salute e malattia
Quando avvengono errori in fatturazione e codifica medica, può iniziare una serie di gravi problemi. Reclami: non pagati, pagati erroneamente o al provider sbagliato, o scattano indagini frode/abuso. Esito può essere semplice, o provider accusato per violazioni False Claims Act con multa $10.000 per errore.
Reclamo solitamente respinto se: non mostra necessità medica o diagnosi non correlata a procedura.
Se numero fatturazione medico errato → pagamento a provider sbagliato e segnalazione errata a IRS.
Se fatturate unità/giorni servizio/prodotti troppi o troppo pochi → pagamento inferiore o superiore al dovuto.
Abuso fatturazione = stesso tipo errore ripetuto continuamente e provider non corregge, pur sapendo che dovrebbe formare biller a fatturare correttamente.
Frode fatturazione = provider ha fatturato consapevolmente in modo errato fin dall'inizio e non gli importa che sia sbagliato. Frodi comuni: fatturare servizi mai erogati, gonfiare n° unità, rubare numeri identificativi assicurativi pazienti.
Gestione sanitaria