Modifiche alla Cartella Clinica: Linee Guida Legali e Best Practice

In certe circostanze, un fornitore sanitario può dover modificare una cartella clinica. Conoscere il modo legale e gli standard applicabili permette di farlo correttamente e professionalmente.

Correzione Errori di Trascrizione

La cartella deve essere accurata su diagnosi e trattamenti. Se un operatore (es. infermiere) commette errore su cure o somministrazione farmaci, l'errore va emendato. Metodo standard e legale: aggiungere la correzione. Se errore appena commesso: barrarlo con una singola linea, aggiungere info corretta, ora, data e iniziali dell'operatore. Mai oscurare, cancellare o usare correttore.

Modifiche Richieste dal Paziente

Il paziente può richiedere correzioni (es. nome, indirizzo, data, diagnosi errati). Il medico deve fare un addendum alla cartella notando il cambiamento. Se ritiene la modifica non necessaria (non incompleta/inaccurata), deve: annotare in cartella la richiesta del paziente e i propri commenti, fornire copia scritta del diniego al paziente con motivazione, allegare copia del diniego alla cartella.

Aggiunta di Informazioni

Il fornitore deve garantire cartelle accurate, tempestive, disponibili per audit annuali (es. accreditamento). Modifiche legali se: documentate, datate, firmate. Per aggiungere info su cure: allegare documentazione cure + motivo omissione iniziale, firmare e datare. Back-dating (datare retroattivamente) è illegale e può comportare sanzioni o accuse penali.