Salute e malattia
La cartella clinica è un documento cronologico che prova l'assistenza medica. Secondo Family PACT, "Se non è nella cartella, non è successo". Il medico è legalmente tenuto a documentare il suo trattamento di ogni paziente che esamina. Questo protegge sia il paziente che il medico e offre prova dei servizi resi per il pagamento.
Il nome e il numero di identificazione del paziente dovrebbero essere su ogni pagina della cartella del paziente per proteggere contro l'archiviazione errata, che potrebbe portare a un paziente trattato basandosi sulla diagnosi di un altro paziente.
Scrivi la data e l'ora di ogni visita. Questo include l'inizializzazione e la datazione dei laboratori quando vengono rivisti. Data e ora sono importanti non solo per ordini di trattamento e farmaci ma anche per motivi assicurativi. Il medico ha documentato quanto è durata la visita. La quantità di tempo trascorsa con un paziente potrebbe fare la differenza su quale codice usare al momento della fatturazione, poiché i codici CPT tengono conto di periodi prolungati di trattamento.
Le informazioni nella cartella dovrebbero essere leggibili da qualcuno diverso dall'autore. La cartella clinica è un documento legale e, nel caso sorga la necessità — nel caso di una causa per malpractice — dovrebbe essere facilmente leggibile da qualcuno diverso dal caregiver. Su una nota simile, Princeton Insurance riporta che dovrebbero essere usate solo abbreviazioni standard approvate.
Documenta, usando inchiostro nero o blu, ogni visita con il paziente e ciò che ha avuto luogo durante la visita. Questo include conversazioni telefoniche, istruzioni di follow-up date, educazione del paziente data — qualunque cosa abbia avuto luogo durante la visita che potrebbe potenzialmente avere un effetto sui bisogni di cura del paziente deve essere inclusa.
Qualsiasi allergia nota dovrebbe essere immediatamente visibile sulla cartella. Evidenzia per renderla visibile per evitare reazioni allergiche a farmaci, cibo o cure.
Alcune cose è meglio lasciarle fuori dalla cartella se non influiscono sulla salute del paziente. Secondo Princeton Insurance, rapporti di incidenti, critiche del lavoro o diagnosi di un altro medico, disaccordi con il paziente o la famiglia del paziente non dovrebbero essere nei record medici.
L'uso di moduli pre-stampati farà risparmiare tempo e aumenterà l'accuratezza. Family PACT riporta che "vantaggi aggiuntivi dei moduli pre-stampati sono che: spingono il clinico per elementi importanti per ogni visita, riducono la scrittura richiesta, e migliorano la leggibilità".
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