Salute e malattia
Avere una cartella clinica completa e accurata renderà più accessibile per un paziente ricevere cure adeguate. Una cartella clinica priva dei documenti richiesti potrebbe rendere più facile una diagnosi errata, mettendo potenzialmente in pericolo la vita del paziente. Pertanto, avere i documenti richiesti nella cartella clinica renderà più facile per il medico fornire una diagnosi ed è essenziale per la cura complessiva del paziente.
La sezione informazioni del paziente è la prima sezione di una cartella clinica. Le informazioni devono essere aggiornate perché contengono preziose informazioni di contatto per il paziente. Le informazioni del paziente devono includere i dati di contatto del paziente, numero di previdenza sociale e informazioni assicurative. Inoltre, deve avere un nome e numero di contatto di emergenza.
La storia medica non è solo richiesta, ma è uno dei file più importanti all'interno della cartella clinica. Contiene informazioni sulle malattie passate del paziente, diagnosi e interventi chirurgici. Inoltre, elenca i farmaci che il paziente sta assumendo o ha assunto in passato, dando così al prossimo medico una panoramica delle procedure precedenti, complicazioni e prognosi.
I referti di imaging contengono immagini, radiografie, risonanze magnetiche e altri test di imaging o video eseguiti sul paziente. Ogni referto di imaging è solitamente accompagnato da una nota del medico o da una diagnosi di un esperto.
Una copia valida e firmata dell'avviso Health Insurance Portability and Accountability Act è richiesta all'interno di una cartella clinica. L'atto impedisce il rilascio di informazioni mediche a parti non autorizzate.
Per completare una cartella clinica, è richiesto un riassunto delle visite del paziente nello studio medico o in ospedale. La nota del medico può includere un riassunto della visita, un elenco dei sintomi che il paziente stava sperimentando al momento della visita, nonché la diagnosi e la prognosi del medico.
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