Documentazione medica: importanza ed elementi chiave

Cosa contiene la documentazione medica

Medici e staff documentano ogni trattamento per ogni paziente. Le informazioni sono essenziali non solo per la cartella clinica, ma anche per i periti assicurativi che determinano i rimborsi.

Elementi obbligatori

• Nome paziente e data della prestazione.
• Riassunto sintomi, segni vitali, osservazioni del medico.
• Diagnosi.
• Codice specifico che identifica il tipo di servizio erogato.

Privacy (HIPAA)

Le informazioni nella documentazione sono confidenziali e protette dall'HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Divulgare o usare impropriamente la documentazione senza autorizzazione del paziente è reato federale. I record sono conservati in cartelle cartacee o elettroniche.

Attenzione: frode documentale

La documentazione deve descrivere accuratamente la visita. Informazioni false o inesatte su prestazioni erogate costituiscono frode, con conseguenze: sanzioni pecuniarie, perdita licenza e pratica, carcere.