Salute e malattia
Le cartelle cliniche elettroniche (EMR), o fascicoli sanitari elettronici, contengono le informazioni dei pazienti. Offrono molti vantaggi: accesso istantaneo, revisione simultanea di sezioni trasversali di informazioni e referti medici. Tuttavia, non sono prive di insidie. Essendo elettroniche, le informazioni sono facilmente modificabili. Servono politiche e procedure per garantire che gli errori siano monitorati e gestiti correttamente per mantenere l'integrità dei dati. I clinici devono conoscere i passi importanti per correggere le EMR.
Verifica se è davvero un errore. Se pensi che l'informazione di un altro clinico sia errata, parlane prima con lui per assicurarti di non modificare documentazione valida. Se l'informazione è incorretta, incoraggia quel clinico a fare l'aggiornamento nell'EMR.
Aggiungi un addendum alla voce originale. Gli errori nelle EMR vanno corretti indicando chiaramente "addendum" sul documento elettronico e fornendo l'informazione corretta. L'informazione originale non va mai cancellata e riscritta. Inoltre, la ragione della correzione addendum va chiaramente indicata.
Inserisci "late entry" per informazioni mancanti. In alcuni casi, un clinico nota che informazioni non sono state documentate o non complete inizialmente. Documenta subito l'informazione aggiuntiva nell'EMR. Aggiungi "late entry" nella documentazione elettronica e poi fornisci l'informazione aggiuntiva.
Autentica l'informazione. Una volta aggiunto addendum o late entry, firma digitalmente con nome completo e credenziali. Il timbro firma deve includere data e ora.
Assicura che il documento originale sia recuperabile. Le cartelle cliniche, in qualsiasi formato, sono documenti legali. Non puoi rimuovere o rendere inaccessibili parti della cartella di un paziente attivo. Se un'emendamento corregge un errore, il documento elettronico originale — incluso l'errore — deve essere archiviato e accessibile.
Rivedi politiche e procedure organizzative, e fai domande. Ogni organizzazione sanitaria ha politiche su come gestire errori nelle EMR. Se non sai come gestire un errore, parla col dipartimento gestione informazioni sanitarie (medical records). Sono responsabili delle cartelle e possono guidarti nell'aggiornamento.
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