Comprendere la Frode Assicurativa Sanitaria: Tipi, Rilevamento e Prevenzione

Procedure Fantasma

Presentare richieste per procedure che non sono mai state effettivamente eseguite è un metodo comune usato dai medici per ottenere compensi non dovuti. Documenti falsificati che descrivono visite e procedure dei pazienti vengono mescolati con altre richieste legittime. La National Health Care Anti-Fraud Association spiega che le richieste per procedure fantasma vengono presentate "usando informazioni genuine sui pazienti, a volte ottenute tramite furto d'identità, per fabbricare intere richieste."

Richieste Esagerate

I professionisti medici spesso esagerano l'entità delle cure fornite ai pazienti, presentando richieste per procedure che richiedono importi di compenso maggiori dai vettori assicurativi. Questo metodo di frode assicurativa è noto come "upcoding" e si riferisce alla presentazione di richieste con codici di trattamento che non corrispondono ai servizi effettivamente forniti. La NHCAA riporta che la codifica diagnostica intenzionalmente errata "spesso richiede l'accompagnante 'gonfiaggio' del codice di diagnosi del paziente a una condizione più seria coerente con il codice di procedura falso."

Servizi Non Necessari

Eseguire test medici non necessari su pazienti che non hanno legittime preoccupazioni di salute è un metodo crescente di commettere frode assicurativa sanitaria. Questi servizi non necessari di solito presentano poco, se non alcun, pericolo fisico per i pazienti, e la probabilità che tali richieste fraudolente vengano rilevate è minima perché i truffatori che usano questa tecnica spesso falsificano i record diagnostici per giustificare le procedure non necessarie.

Scomposizione (Unbundling)

Molti vettori assicurativi sanitari pagano ai medici importi inferiori per servizi comunemente forniti, chiamati bundle. Richieste fraudolente vengono presentate ai vettori richiedendo il pagamento per trattamenti legittimi forniti, ma vengono inviate individualmente invece di essere raggruppate insieme in un bundle. Il risultato è una serie di richieste separate che totalizzano un compenso maggiore rispetto a quando presentate insieme. Fatturando separatamente ogni singolo passo di una procedura comune, invece di raggruppare correttamente i passi in un unico bundle, i medici possono aumentare illegalmente il loro compenso. L'unbundling è diventato un metodo meno comune di commettere frode assicurativa perché un software informatico avanzato è ora in grado di analizzare le richieste di un medico e identificare i singoli servizi che compongono i bundle.

Doppia Fatturazione

I medici fraudolenti spesso approfittano del fatto che le compagnie assicurative sanitarie potrebbero affrontare difficoltà amministrative. Presentare richieste duplicate può generare compensi maggiori e spesso passa inosservato dai vettori. Tuttavia, lo sviluppo di programmi di fatturazione sofisticati ora utilizzati da un certo numero di compagnie assicurative sanitarie dovrebbe aiutare a ridurre il pagamento di fatture duplicate e identificare i criminali rilevando casi sospetti o ripetuti di doppia fatturazione.