Note SOAP per Logopedia: Guida Completa

Gli operatori sanitari sono tenuti a documentare le informazioni sugli incontri con i pazienti. Queste note vengono solitamente scritte dopo ogni sessione di trattamento. L'acronimo "SOAP" descrive le informazioni che dovrebbero essere contenute nella nota di trattamento. SOAP sta per "soggettivo", "oggettivo", "valutazione" (assessment) e "piano" (plan). I logopedisti usano le note SOAP per documentare i commenti e i sintomi del paziente prima del trattamento, gli interventi eseguiti durante la sessione, la risposta del paziente al trattamento e i piani per le visite successive.

Istruzioni

1. Digitate le note SOAP o scrivete in modo leggibile. Le note vengono spesso inviate alle compagnie assicurative insieme alla fattura per i servizi resi. Includete nome del paziente, numero di cartella clinica e data del servizio all'inizio di ogni nota. Usate solo inchiostro nero quando documentate a mano. Tracciate una singola riga sugli errori, scrivete "errore" e apponete le iniziali.

2. Iniziate ogni sezione della nota con la lettera corrispondente dell'acronimo SOAP. Iniziate con "S" e documentate prima i commenti soggettivi del paziente. Includete i sintomi del paziente, se stanno migliorando o peggiorando e qualsiasi altra informazione offerta dal paziente o dalla sua famiglia rilevante per gli obiettivi della logopedia. "La moglie del paziente ha accompagnato il paziente in terapia oggi. Afferma che sta iniziando a rispondere verbalmente 'sì' o 'no' quando lei gli fa una domanda", è un esempio di nota soggettiva.

3. Scrivete la sezione "O" della nota. Includete tutte le informazioni oggettive — interventi eseguiti, misurazioni effettuate, risultati dei test. "Esercizi di associazione completati con accuratezza dell'80%. Attività di identificazione orale eseguite usando immagini di oggetti comuni", è un esempio di nota oggettiva.

4. Documentate la sezione "A" inclusa la risposta del paziente al trattamento erogato quel giorno. Commentate i progressi o la mancanza di progressi relativi agli obiettivi fissati alla valutazione iniziale. Scrivete nuovi obiettivi o modifiche a quelli esistenti in questa sezione. "Il paziente sta progredendo nelle abilità linguistiche recettive ed espressive ed è in grado di comunicare risposte appropriate 'sì' e 'no' a domande di base", è un esempio di nota di valutazione.

5. Pianificate i futuri interventi di trattamento e documentateli nella sezione "P". Affrontate anche durata e frequenza del trattamento. Un esempio di nota di pianificazione sarebbe: "Continuare logopedia due volte a settimana per migliorare abilità linguistiche e comunicative. Far progredire il programma di esercizi a casa del paziente alla prossima visita".