Farmaci per HIV/AIDS: Guida agli Antiretrovirali (ARV)

L'HIV (Human Immunodeficiency Virus) si tratta con terapia antiretrovirale combinata (cART/HAART). Gli antiretrovirali (ARV) inibiscono replicazione virale in stadi diversi. **Non curano l'HIV (nessuna eradicazione completa ad oggi), ma sopprimono viremia → sistema immunitario si preserva/ricostruisce → vita lunga e sana. U=U (Undetectable = Untransmittable): viremia <50 copies/mL per ≥6 mesi = rischio trasmissione sessuale NULLO.**

Classi di Farmaci ARV (Meccanismo d'Azione)

1. NRTI (Nucleoside/nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors): "Falsi mattoni" DNA → terminazione catena. Es: Tenofovir (TDF/TAF), Emtricitabina (FTC), Lamivudina (3TC), Abacavir (ABC - test HLA-B*5701 obbligatorio), Zidovudina (AZT). Backbone standard.
2. NNRTI (Non-Nucleoside RTIs): Legano RT allostericamente → conformazione inattiva. Es: Efavirenz (EFV - effetti CNS, teratogeno), Rilpivirina (RPV - basso dosaggio, cibo obbligatorio), Doravirina (DOR), Etravirina (ETR - resistenze).
3. PI (Protease Inhibitors): Bloccano proteasi HIV → poliproteine non cleavate → virioni immaturi non infettivi. Necessitano "booster" (Ritonavir 100mg o Cobicistat 150mg) per farmacocinetica. Es: Darunavir (DRV/r - preferito), Atazanavir (ATV/r), Lopinavir (LPV/r). Barriera genetica alta.
4. INSTI (Integrase Strand Transfer Inhibitors): Bloccano integrazione DNA virale in genomica ospite. **Classe preferita I linea (DHHS, EACS, WHO/IAS):** Dolutegravir (DTG), Bictegravir (BIC), Raltegravir (RAL), Cabotegravir (CAB - long-acting). Potenti, ben tollerati, barriera alta (DTG/BIC), poche interazioni.
5. Entry Inhibitors: Maraviroc (MVC - CCR5 antagonista, solo virus CCR5-tropico, serve tropismo), Enfuvirtide (T-20 - fusion inhibitor, SC 2v/die, salvage therapy).
6. Capsid Inhibitor (nuovo): Lenacapavir (SUNLENCA) - inibisce capside, long-acting SC ogni 6 mesi. Multi-classe resistenti.

Regimi Standard Attuali (Esempi I Linea)

• 2 NRTI + 1 INSTI (Preferito): TAF/FTC + DTG (o BIC/FTC/TAF single tablet), ABC/3TC + DTG (se HLA-B*5701 neg, no alto rischio CV).
• 2 NRTI + 1 NNRTI: TAF/FTC + RPV (se viremia <100k, CD4>200, no PPI).
• 2 NRTI + 1 PI/r: TAF/FTC + DRV/r (se resistenze NRTI/NNRTI/INSTI, gravidanza).
• Long-acting (Cabotegravir + Rilpivirina IM q2mesi): Dopo induzione orale. Aderenza garantita. Per viremia soppressa stabile.

Effetti Collaterali (Selettivi per Classe)

• NRTI: TDF → renale/osso (TAF miglior profilo), ABC → ipersensibilità (HLA-B*5701), 3TC/FTC → ben tollerati
• NNRTI: EFV → CNS (sogni, depressione, psicosi), rash, epatotossicità; RPV → depressione, prolungamento QTc
• PI/r: Dislipidemia, insulinoresistenza, GI, calcoli renali (ATV), interazioni CYP3A4 massicce
• INSTI: DTG → aumento peso (meccanismo in studio), insonnia, cefalea; RAL → rabdomiolisi rara; BIC → ben tollerato
• Generali: nausea, diarrea, cefalea, stanchezza (prime settimane). Epatotossicità, nefrotossicità, dislipidemia, insulino-resistenza, osteopenia, aumento peso (long-term).

Aderenza: Il Pilastro del Successo

• >95% dosi assunte = soppressione virologica duratura
• Resistenza = mutazioni se replicazione sotto pressione farmaco (aderenza bassa/intermittente)
• Strategie: pillbox, app reminder, routine fissa, rivelazione selettiva supporto, counseling aderenza ogni visita, formulazioni single-tablet (STR), long-acting.
• MAI modificare/interrompere senza medico. Resistenza = opzioni future ridotte.

Monitoraggio Standard

Viremia HIV-RNA (basale, 4-8 sett, poi 3-4 mesi), CD4 (basale, 3-6 mesi se <300, poi 6-12 mesi se soppresso), emochimica (reni, fegato, glucosio, lipidi), densitometria (TDF), ECG (RPV), HLA-B*5701 (prima ABC), tropismo (prima MVC).