Assicurazione primaria vs secondaria: come funziona il Coordination of Benefits
Capire quale assicurazione paga per prima
Definizioni
- Assicurazione primaria: Paga PER PRIMA su un reclamo. Solitamente: piano datore lavoro (se paziente è dipendente), Medicare (se >65 e non lavora), o piano genitore con compleanno anteriore (per figli).
- Assicurazione secondaria: Paga DOPO che la primaria ha processato. Copre importo residuo allowed per sua polizza (copay, coinsurance, deducibile).
Scenari comuni
| Scenario | Primaria | Secondaria |
|---|
| Dipendente + Piano Coniuge | Piano Datore Lavoro Dipendente | Piano Coniuge |
| Figlio (Genitori Divorziati) | Genitore con compleanno anteriore (anno solare) | Altro Genitore |
| Medicare + Datore Lavoro (>20 dipendenti) | Piano Datore Lavoro | Medicare |
| Medicare + Datore Lavoro (<20 dipendenti) | Medicare | Piano Datore Lavoro |
| Incidente Auto (MedPay/PIP) | Auto MedPay/PIP | Assicurazione Salute |
Esempio calcolo
Reclamo: $1.000 allowed.
Primaria: 80% dopo $200 deducibile → Paga $640 (80% di $800). Paziente deve $360.
Secondaria: Copre 20% coinsurance → Paga $200 (su $800 residui). Paziente deve $160.
Responsabilità totale paziente: $360 (deducibile + coinsurance residuo).
Regole critiche
- Secondaria non paga mai >100% allowed amount.
- Secondaria applica suo deducibile/coinsurance al residuo.
- Regole COB nei documenti piano governano — leggere.
- Presentare SEMPRE ENTRAMBE le carte a ogni visita.
Action items
- Confermare ordine COB con entrambi assicuratori.
- Aggiornare COB annualmente o con cambi copertura.
- Conservare EOB da entrambi per tasse/record.