Salute e malattia
La fatturazione medica è complessa a causa della vasta gamma di procedure mediche eseguite quotidianamente. L'American Medical Association (AMA) e i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hanno sviluppato un sistema di codifica per cercare di semplificare il processo.
Acronimo di "Health Care Finance Administration", l'HCFA 1500 è il modulo standard usato per fatturare servizi medici per il governo e settori assicurativi privati. Contiene 33 campi che riassumono tutte le informazioni necessarie per un vettore per processare una richiesta assicurativa sanitaria.
Acronimo di "International Classification of Diseases, Clinical Modification", questi codici a tre-cinque cifre sono usati per classificare malattie per diagnosi. Per esempio, malattie mentali/nervose cadono nell'intervallo 290-319 ICD-9-CM, con 296.3 usato per classificare Depressione Maggiore, episodio ricorrente.
L'ICD-9-CM è stato proposto dal Dipartimento USA Salute e Servizi Umani per essere sostituito con ICD-10-CM entro il 2013.
Il codice Place of Service (POS) fa sapere al vettore dove i servizi sono stati resi. Ci sono attualmente 81 codici POS, con 18 riservati per uso futuro. I luoghi di servizio più comuni sono uno studio medico (POS 11), ospedale per ricoveri (POS 21), ospedale ambulatoriale (POS 22), pronto soccorso (POS 23) e centro chirurgico ambulatoriale (POS 24).
Acronimo di "Current Procedure Terminology", questi codici a cinque cifre sono usati per riassumere la procedura eseguita da un medico. Ce ne sono centinaia, con la prima cifra che identifica l'intervallo di procedure in cui il codice cade. Per esempio, l'intervallo 80000 è per procedure di laboratorio e patologia; CPT Code 81001 è il codice fatturato per un'esame urine.
Il CPT Code è la chiave primaria per il rimborso e molte regole governano il loro pagamento. Per esempio, alcuni codici sono considerati inclusivi di altri, e fatturarli separatamente può costituire quello che è noto come "unbundling". Alcuni CPT Codes sono considerati procedure secondarie di altri e sono rimborsati solo al 50 percento dell'importo normale consentito.
Come suggerisce il nome, i modificatori possono alterare la metodologia di rimborso per un CPT Code e dà a ognuno più opzioni di fatturazione. Per esempio, una procedura chirurgica fatturata con un modificatore 80 significa che l'addebito è per un chirurgo assistente medico. Anche se può variare per vettore, tipicamente i chirurghi assistenti medici sono rimborsati al 20 percento dell'importo consentito del chirurgo.
Acronimo di "Healthcare Common Procedure Coding System", questi codici a cinque cifre sono alfanumerici, iniziando con una lettera seguita da quattro cifre numeriche. Sono usati per fatturare servizi medici, forniture e attrezzature. Per esempio, HCPCS A4215 è usato per fatturare un Ago, sterile, qualsiasi dimensione, ciascuno.
Qualsiasi errore nella codifica di una richiesta può causare un ritardo nel pagamento poiché il vettore investigherà a fondo eventuali discrepanze prima che il pagamento sia emesso.
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