Utilization Review: Necessità medica e approvazione assicurativa

La revisione dell'utilizzo (utilization review/management) valuta la necessità medica di trattamenti specifici prima o dopo l'erogazione, a seconda del tipo di cura o urgenza. Capirne lo scopo aiuta il paziente a comprendere la propria assistenza.

Scopo

• Determinare se l'assicurazione deve pagare i servizi medici. Esamina cartelle cliniche e linee guida terapeutiche per un sintomo o condizione specifica.

Pre-autorizzazione

• Molte assicurazioni richiedono pre-approvazione per: chirurgia ambulatoriale, ricoveri non urgenti, servizi radiologici. L'ospedale coordina con lo studio del medico prescrittore per valutare la necessità medica.

Ricovero ospedaliero

• Se un paziente è ricoverato, l'ospedale fornisce cartelle all'assicurazione per provare la necessità medica. La revisione richiede info su sintomi, diagnosi, esami di laboratorio.

Revisione retroattiva

• In alcuni casi serve una revisione retroattiva dopo il trattamento, specie se le cure sono continue (es. cancro). L'assicurazione esamina le cartelle per vedere se le cure erano appropriate rispetto al costo.