HMO vs PPO: Scegliere il Piano Assicurativo Giusto

Le Health Maintenance Organizations (HMO) e le Preferred Provider Organizations (PPO) sono due tipi di piani sanitari a gestione gestita disponibili negli USA. Forniscono assicurazione sanitaria economica e cure mediche di qualità a individui e famiglie. Tuttavia, hanno caratteristiche diverse: uno promuove efficienza, l'altro libertà di scelta.

Piani HMO

I piani HMO sono le polizze a gestione gestita più diffuse negli USA. Nel 2010, oltre 66 milioni di persone erano coperte da un piano HMO, secondo la Kaiser Family Foundation. Ogni iscritto riceve una rete di fornitori, ovvero un elenco di medici nella sua area geografica contrattati dall'assicuratore per fornire servizi a tariffe scontate. Dalla rete, gli iscritti HMO devono scegliere un medico di base (PCP), che coordina i loro servizi medici.

Vantaggi degli HMO

Le assicurazioni prepagano la maggior parte dei servizi, mantenendo bassi i costi per sé e per gli iscritti. Questo grazie a tariffe negoziate più basse con i medici in cambio di clienti. Tra i tre piani a gestione gestita, gli HMO offrono la maggior quantità di benefici. Per cure in rete, gli iscritti pagano franchigie minime o nulle e un piccolo copay. Spese a carico minime anche per referral a medici non in rete.

Svantaggi degli HMO

Il maggior svantaggio sono le restrizioni sulle scelte. Gli iscritti HMO devono ricevere cure nella loro rete per avere spese coperte. Devono anche consultare il PCP per referral, che può negarli se ritiene il servizio inutile. Se vanno fuori rete senza autorizzazione, sono responsabili dell'intera spesa, eccetto per emergenze.

Piani PPO

I piani PPO sono il secondo maggior fornitore di cure a gestione gestita negli USA. Oltre 53 milioni di persone erano coperte da PPO nel 2010 (Kaiser Family Foundation). Offrono alcune caratteristiche degli HMO, come reti di fornitori e tariffe scontate per medici in rete. Tuttavia, i servizi non sono prepagati dagli assicuratori. Gli iscritti pagano i servizi man mano e vengono rimborsati dagli sponsor del piano.

Vantaggi dei PPO

I membri PPO hanno più controllo sulle decisioni mediche. Non devono scegliere un PCP dalla rete. Possono visitare medici a scelta e ottenere servizi che un PCP normalmente negherebbe. Possono anche andare fuori rete e ricevere comunque alcuni benefici, sebbene inferiori a quelli in rete.

Svantaggi dei PPO

Sebbene offrano più flessibilità, i PPO sono i più costosi. Senza PCP, i membri pagano più di tasca propria per medici in rete (franchigie e copay più alti). E poiché le tariffe non sono negoziate con medici fuori rete, i membri pagano più della fattura. I membri PPO possono essere responsabili fino al 40% delle spese fuori rete, secondo AgencyInfo.