Salute e malattia
Le compagnie assicurative sanitarie negano routinariamente la copertura ai pazienti a causa di errori clinici o interpretazioni del particolare piano sanitario del paziente. La compagnia può considerare certi test o procedure come medicalmente non necessari, o può decidere erroneamente che il vostro piano non dovrebbe coprire un certo farmaco. Quando non siete d'accordo con una decisione della compagnia assicurativa sanitaria, è importante fare ricorso immediatamente, e richiedere supporto dal vostro medico.
Rivedete la Spiegazione dei Benefici (EOB) dalla vostra compagnia assicurativa. L'EOB delinea le esatte spese ricevute dall'ufficio del medico, e spiega quanto la compagnia assicurativa pagherà per ogni spesa. Se la compagnia sta negando una spesa, l'EOB dirà perché. Le ragioni possono includere considerare una spesa non necessaria, o una condizione "preesistente", significando che l'avevate prima di essere coperti dalla compagnia.
Rivedete la vostra copia della polizza assicurativa. Le compagnie assicurative fanno errori clericali, e possono affermare che la vostra polizza non copre una procedura quando in realtà lo fa.
Chiamate la compagnia assicurativa immediatamente se l'esame dell'EOB e della polizza rivela che la compagnia ha fatto un errore clericale. Di solito potete correggere questo errore parlando con un rappresentante del servizio clienti. Chiedete al rappresentato di riprocessare il sinistro correttamente. Ottenete un numero di conferma e il nome del rappresentante, e prendetene nota.
Scrivete una lettera alla compagnia assicurativa se la negazione non è solo un errore clericale. Includete il vostro nome completo, indirizzo e numero di polizza. Includete il nome del medico o fornitore di servizi, e l'intervallo di date del servizio. Dichiari che non siete d'accordo con la negazione, e le vostre ragioni. Includete perché la procedura era medicalmente necessaria, secondo il vostro medico. Allegate eventuali copie rilevanti delle vostre cartelle cliniche per supportare le vostre affermazioni.
Spedite la lettera per raccomandata in modo da poter ottenere una ricevuta che mostra quando la compagnia ha ricevuto la lettera.
Chiedete al vostro medico di scrivere alla compagnia una lettera. Il vostro medico può spiegare più a fondo perché una procedura era medicalmente necessaria, o può supportare le vostre affermazioni sulle date della vostra condizione, se state cercando di provare che non era preesistente. Non aspettate che il medico scriva la lettera prima di spedire la vostra.
Attendete 30 giorni dalla data in cui la compagnia ha ricevuto la vostra lettera. Riceverete risposta entro quei 30 giorni.
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