Frode Medicaid: rischi, penali e prevenzione

Medicaid è un programma assicurativo sanitario per individui e famiglie a basso reddito negli USA. Finanziato dal governo federale e supervisionato dai Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), ma ogni stato stabilisce proprie regole su eleggibilità e servizi. La legge federale richiede che ogni stato abbia una propria Medicaid Fraud Control Unit a meno che non provi che non è necessaria per frode minima. Gli stati possono applicare proprie leggi sulle conseguenze della frode Medicaid, oltre a statuti penali federali.

Reclusione

• Il False Claims Act federale stabilisce che se un fornitore sanitario presenta una richiesta fittizia/falsa al governo per rimborso beni/servizi medici, è responsabile di frode. Se l'atto è intenzionale, la pena può essere severa: fino a 5 anni di prigione per condanna per reato grave (felony).

Multe

• Il False Claims Act permette al tribunale di imporre grandi multe per condanna per reato minore (misdemeanor) o grave. Fornitori condannati: multa fino a 250.000 $ (individui) o 500.000 $ (società) per felony. Misdemeanor: multe 100.000 $ (individui) o 200.000 $ (società).

Esclusione dalla pratica Medicaid

• Fornitori o privati condannati per frode Medicaid saranno banditi dalla partecipazione a Medicaid per un certo periodo. Verranno inseriti nella List of Excluded Individuals and Entities (LEIE) del Department of Health and Human Services. Tutti i fornitori Medicare devono controllare questa lista prima di assumere o contrattare servizi/personale escluso. Il divieto si estende a dirigenti, azionisti, amministratori. Inoltre, la frode Medicaid porta all'inserimento nella Excluded Parties List System (EPLS) della General Services Administration, che vieta contratti con il governo federale per qualsiasi servizio.

Revoca licenza

• Fornitori condannati per frode Medicaid possono perdere la licenza professionale, completamente (revoca) o temporaneamente (sospensione). Nel 2009, la Florida ha approvato la state bill 1986 (vigente da luglio 2009): vieta al dipartimento salute Florida di rinnovare/rilasciare licenza a chi è escluso da Medicaid finché non è reintegrato e ha erogato servizi Medicaid per minimo 5 anni.

Frode da parte dei beneficiari

• La frode Medicaid da parte dei destinatari ha enormi conseguenze finanziarie. Anche se la maggior parte usa Medicaid legalmente, gli abusi costano milioni che potrebbero aiutare i veramente bisognosi. Studio 2009 Government Accountability Office: tossicodipendenti e altri partecipanti a frode in 5 stati hanno abusato del sistema per 63,2 mln $. 200.000 $ usati per comprare prescrizioni a nome di persone poi risultate decedute; 500.000 $ in prescrizioni firmate da medici deceduti.